Лекции по Медицина

8. Патология на бременността. Аборти. Основни видове етиология.

Аборт е загуба или прекъсване на бременност, преди плодът да е станал потенциално жизнеспособен по критерии:
тегло под 600 грама
гестационна възраст - под 22 г.седмица

Кръвотечения през първата половина на бременността.
наблюдават се от 20-30% до 12 г. Седмица от всички начални бременностти метрорагията присъства в 50 % от случаите на спонтанен аборт и в 50% бременността продължава да се развива до термин.
Причини за кръвотечение, свързани с бременността
1. Извънматочна бременност
2. Вътрематочна бременност;
спонтанен аборт
децидуален хематом
задържани околоплодни части при мъртъв плод,
3. Mola hydatidosa
Причини за кръвотечение от гинекологичен произход:
рак на мат. Шийка, вагинална травма, цервицит, ерозио и др.

Клинични симптоми при ранен аборт – до 12 г. С. Най-често причините са: хромозомни или екзогенни
 Метрорагия - кръв с ярко червен цвят до обилно с изхвърляне на остатъци от плодно яйце
 Болки в малък таз
Клинични симптоми при късен аборт до 22 г.с. –причините са често от страна на майката;
/малформации на матка, инсуфициенция на мат. Шийка, миома на матката, инфекции/

Missed abortion - не особено силна метрорагия, липса на болки, изчезване симптомите на бременността, спиране нарастването на матката.
Диагноза:
 Пробата на чхг непроменена или понижена стойност
 Узд – вътрематна бременност, без развие, кухо яйце, липсва сърдечна дейност, сплеснат ембрион.
Вагинално туше: описание според клиничната форма
Mola hydatidosa / гроздовидна бременност /– хидропична дегенерация на стромалните въси, които приличат на мехурчета и като цяло прилича на гроздовидно образование

Клиника както при аборт - обилно кървене и болки, наподобяващи спазми; необичайно растяща матка, високи нива на чхг, узд - типичен образ на “снежна буря”, обилни повръщания. Деструктурираща мола води до хорионепителиом с метастазиране в бял дроб, доказава се ро графия.

извънматочна бременност – видове:
а/ тубарен аборт- незначително кръвотечение след закъснял мензис и едностранна болка в зависимост от локализацията, по-малка матка спрямо аменореята, проба за бременност – отр. Узд – гестационен сак извън матката и свободна течност в коремна кухина.
б/ тубарна руптура - остър корем с анемичен синдром до шок.
Фебрилен и септичен аборт – повишение на температурата до 38 гр. Без реакция от страна на кръвообращението говорят за фебрилен аборт /локална ендометриална инфекция/, докато повишение на температурата над тази граница, евент. С белези на шок - за септичен аборт. По-често настъпва след нелегален опит за прекъсване на бременността. С легализиране на абортите у нас и широко използване на антиконцепция все повече честотата им намалява. Те са главна причина за майчина смъртност. Честа причина за смърт е шоков бял дроб.

Причини:
 Ендогенна цервико-вагинална флора /аеробни и анаеробни микроорганизми/
 Протрахиран ход на аборта
 Непълно изпразване на матката
 Нарушена асептика и антисептика при извършването му
 Откриването на причинителя не може да служи като прогноза на инфекциозно усложнение след аборт. Важна предпазна мярка против фебрилен аборт е предоперативно лечение на колпит.
 Клиника – леко или силно вагинално кървене, болки в корема, темп. До 38 гр., понижено чхг, гноевиден флуор, поява признаци на сепсис - втрисане, хипотония, тахикардия, олигурия, тахипнея, компликации от коагулационния статус до нарушение на съзнанието с акушерска коагулопатия
 Лечение: всяка бременна със септичен аборт да се хоспитализара по спешност в специализирана аг болница с възможност за интензивно изследване и лечение.
 Незабавно 2 венозни пътя, без храна, болната се наблюдава динамично на всеки час следят жизнените показатели.
 1. Изследване и лечение на вагиналната микробна инфекция
 2. Няколко часа след началото на антибиотичното лечение – кюретаж за отстраняване на задържани части от плода
 3.при септичен шок- инфузия на течности, хепарин, който предотвратява дик синдрома.
 4. Ранно активно хирургично лечение - комплексно увреждане на всички органи до бъбречна недостатъчност.
 Болната се смята практически вън от опастност след стабилизиране на жизнените показатели и контролните лабораторни изследвания.
Изкуствен аборт
1. Аборт по желание – наредба №
2. Аборт по мед. Показания - по наредбата до 20 г. Седмица по специалности –общо 94 показания. Общото е, че продължаването на бременността носи риск за живота на жената.
3. Криминален аборт – е този извършен от некомпетентни лица, води до задържане на плодни части и създава условия за инфекция.
Преглед и изследвания преди извършване на аборт по желание:
 Установяване на бременност с вагинално туше и определяне на г.седмица
 Клиничен преглед / подробна анамнеза и минали гинекологични заболявания/
 Узд и чхг
 Пкк и кр. Група, превантивна анти d имунизация
 Да се яви 1 седмица на втора консултация
 Да се яви задължително на консултация на 8 ден след аборт
 Техники: - вакуумаспирация до 12 г. С.
 - медикаментозно ru 486 и простагландини /нарушава се целостта на плод и плацента и следва кюретаж, метергин интравенозно.
 След инструментална техника винаги се изписва антибиотик

 Усложнения:
 а/ непосредствени
 Кръвоизливи, перфорация при дилатацията, възпаления -ендометрит, аднексит, параметрит; частично или пълно задържане в матката на плодни части; хемолитична болест при резус отрицателни жени.
 б/ късни – синехии, стерилитет, извънматочна бременност, депресивен синдром. При медикаментозното прекъсване – усложнения от простагландините са астматична криза и ссс.
 При нежелана бременност превантивно да се приемат антиконцептиви.
 Хабитуален аборт - три и повече следващи един след друг спонтанни аборти.

 Поведение при различните аборти:
 Заплашващ аборт - режим на легло, спазмолитици, хормонално лечение
 Започнал аборт, задържан аборт - вакуум аспирация, кюретаж, след дилатация на цервикален канал. Хистологично изследване, антибиотик, избягване на полов контакт до 1 месец. Лечение на анемията и профилактика с анти d –гамаглобулин при резус негативни пациентки

 Лечение на късен аборт – задържаща терапия, токолиза, серклаж, третиране на налично заболяване на майката - диабет, хипо или хипертиреодизъм и друг
 - при прогредиентен аборт, ппом, прекъсването на бременноста става с различни методи само в стационар, пкк, кръвна група и протича като раждане.

 Mola hydatidosa /гроздовидна бременност / - вакуумкюретаж с пълна упойка, инфузия с oxitocin, патоанатомично изследване, антибиотична защита, възможна последваща ревизия на матката – опастност от перфорация. Спешна мярка –хистеректомия.
 Диспансеризация до 1 година – ежеседмичен контрол на чхг до 3 отр. Резултата. Нормално чхг трябва да се негативира до 3 седмица след евакуиране на молата. При пол. Резултат от чхг се започва цитостатик metotrexat. До 1 година се препоръчва предпазване от забременяване.