Лекции по Медицина

1. Анатомия на женските полови органи

Genitalia externa

Mons Veneris – разполага се пред симфизата, нагоре от големите срамни устни. Предизвиква се от натрупване на подкожна мастна тъкан (2-3 см и повече). При полово зрели жени окосмяването в този участък има форма на триъгълник, насочен с върха надолу.
Labia majora pudendi – кожни гънки изпълнени с мастна и рехава с.т. Напред към симфизата се свързват с commissura labiorum anterior, а назад с commissura labiorum posterior, която се разполага на 3 см пред ануса. При нераждали жени големите срамни устни са плътно допрени и заграждат – rima pudendi. В предните им части се вплитат гл.м. влакна от lig. teres uteri. Във вътрешността им е разположено венозно сплетение, предверна луковица - bulbus vestibuli.
Labia minora pudendi – разполагат се навътре от големите лабии. Представляват нежни кожни гънки, в които липсва мастна тъкан. Отделени са от големите лабии със sulcus nimpholabialis. Предния край на всяка устна се разделя на две крачета. Латералното краче обхваща клитора и се слива с едноименното краче от другата нимфа и по този начин се образува preputium clitoris. Медиалните крачета се прикрепват към тялото на клитора и образуват неговата юздичка frenulum clitoridis.
Clitoris – съответствие на кавернозните тела на пениса при мъжа. На него се различават две крачета - crura clitoridis, които напред се сливат и образуват corpus et glans clitoridis. Двете крачета се прикрепват към низходящите рамена на срамната кост. Главичката на клитора и малките лабии са обилно снабдени със сетивни нервни окончания – ерогенни зони.
Glendulae Bartolinii – съответства на булбоуретралните жлези при мъжа. Представляват овални образувания с диаметър около 1 см, разположени в основата на малките лабии. Изходните им канали се отварят в предверието, встрани от входа на вагината. Секретът – има алкален характер и специфична миризма.
Bulbi vestibuli – това е съответствието на corpus spongiosum penis при мъжа. Спонгиозната тъкан е разделена на две части от влагалището и пикочния канал. Разполагат се в основата на големите лабии. Двете луковици са свързани с една междинна част, разположена между клитора и пикочния канал. При възбуда увеличават обема си, но не придобиват значителна твърдост.
Urethra feminina – започва с ostium urethrae internum и се отваря в предверието на вагината с ostium urethrae externum. От двете страни на вътрешния отвор се разполагат група от парауретрални жлези. Дълъг е около 3-4 см. Върви успоредно на влагалището. Най-долната част от канала е заобиколена от венозно сплетение. Притежава два сфинктера – m. sphincter vesicae и m. sphincter urethrae.
Стената на женския пикочен канал е изградена от три слоя:
- лигавица, която образува надлъжни гънки
- мускулатура – два слоя – външен - циркулярен и вътрешен - надлъжен
- tela submucosa


Genitalia enterna

Vagina
Разтеглив мускулест канал, който свързва матката с външните полови органи. Дължина: 8-10 см. В покой има форма на цепка, вследствие на което се различават две стени - предна и задна. Встрани се образуват два улея, поради което има сечение подобно на буквата „Н”. Горната част на влагалището обхваща portio vaginalis coli uteri. Между последната и влагалищните стени се загражда сводът - fornix vaginae, на който се различават 4 части - предна, задна и две странични. Задната част лежи по-високо и е значително по-дълбока от предната. Тук се депонира спермата. Тъй като външния отвор на маточната шийка е насочен към тази част на свода, той се потапя в семенната течност. Част от коремницата участва в изграждането на тази част на свода, поради което оттук се прави пункция на excavatio rectouterina. Долният край на влагалището е стеснен и се отваря навън чрез ostium vaginae. При девственици този отвор е частично закрит от т.нар. девствена ципа - hymenХименът представлява дубликатура на лигавицата на влагалището и е изграден от с.т. богата на еластични влакна. Най-често хименът притежава един отвор с полулунна форма. След първия коитус хименът се разкъсва най-често в задно страничните части. Сред първото раждане per vias naturalis се разкъсва окончателно и от него остават само малки висулки - carunculae hymenales. Влагалището лежи в срединната равнина. Неговата ос е наклонена назад. То се позиционира в нова положение чрез прикрепване към околните органи:
   горе - маточната шийка
   долу - перинеума
   отпред - пикочния мехур
  отзад - ректума

Стената на влагалището е изградена от:
- Лигавица - образува гънки rugae vaginales, които са по-добре изразени при млади жени и са по-гъсти и по-високи в долната му част. Епителът - многослоен плосък невроговяващ + гликоген. Влажността на влагалището се дължи на трансудат от кръвоносните съдове и слуз. рН – 4.5 (кисело) – дължи се на млечно-киселите бактерии на Doderlein, които превръщат гликогена в млечна кисена. Преди пубертета и след климакса реакцията е алкална.
- Мускулатура - вънщен надлъжен и вътрешен циркулярен слой.
плътен слой от с.т.

Uterus
Разполага се в малкия таз - между пикочния мехур и ректума. Формата, големината и строежът показват зависимост от възрастта, броя на ражданията, бременност и етапи на МЦ. При нераждали жени – има форма на пясъчен часовник, при раждали - круша. Леко приплесната в предно задна посока. На нея се различават:
   горна - разширена част - corpus uteri
   долна - скъсена цилиндрична част - cervix uteri
   междинна част - свързва шийката и тялото - isthmus uteri.

Обща дължина: 7-8 см – 2/3 от тялото и 1/3 от шийката.
Ширина: 5 см.
Дебелина: 1-2 см.
Тегло: 50 гр.

Горната повърхност на тялото се нарича дъно - fundus uteri, а латералните участъци, в които се вливат двете тръби – рогове – cornus uteri. Кухината на матката – cavum uteri има триъгълна форма с връх надолу. Надолу маточната кухина преминава в канала на шийката - canalis cervicalis uteri. Шийката се състои от: pars supravaginalis и portio vaginalis coli uteri. При нераждали жени има цилиндрична форма, а вн. отвор - овална, при раждали - цепковидна.

Тялото на матката е наклонено напред, спрямо шийката, като двете оси сключват тъп ъгъл, освен това цялата матка е наклонена напред спрямо влагалището – anteflexio et anteversio uteri. Другите възможни положения са: retroflexio (когато е назад) и hyperanteflexio.

Поддържащ апарат: От пикочния мехур коремницата се прехвърля върху матката, след това преминава върху задния свод на влагалището, а оттам върху ректума. Така се образуват два перитонеални джоба:
- excavatio vesicouterina - когато матката е в нормално положение anteversioflexio , този джоб е затворен.
- excavatio rectouterina, s. Douglasi - най- ниската точка в коремната кухина.
При преминаването си върху матката перитонеумът образува 2 гънки

lig. latum uteri – от листовете на широката връзка нагоре се образуват мезоовариум и мезосалпинкс. Останалата част се нарича мезометриум.
lig. teres uteri – започва от горния край на кантовете, непосредствено пред маточните тръби. Преминава между двата листа на широката връзка, след кова през canalis iquinalis и завършва в подкожието на голямата лабия и mons Veneris.
Към фиксиращия апарат се отнасят и връзки към кръсцовата кост и страничните стени на таза.

Стената на матката е изградена от 3 слоя:
сероза - perimetrium
мускулатура – myometrium- изграден е от 3-4 слоя гл.м.т.- циркулярен, надлъжен и спирален вървеж
лигавица – endometrium- еднореден цилиндричен епител, прехождащ в многослоен плосък невроговяващ в обл. на portio vaginalis coli uteri.През време на полова зрялост лигавицата търпи циклични промени. В течение на един МЦ се набл. 4 фази:
Десквамативна (менструална)- отделяне и изхвърляне на функционалния слой на лигавицата.
Пролиферативна – от края на менструацията и завършва към 14 ден. Регенерацията зависи от естрогените.
Секреторна- 14-26 ден. Настъпва хипертрофия на маточната лигавица (4-7 мм). Зависи от прогестерона.
Пременструална – 1-2 дни. Констрикция на спираловидните артерии, което води но исхемия на хипертрофиралата лигавица. съдовете се разкъсват и започва менструацията.
Tuba fallopiiЧифтен тръбест орган. Ср. дължина -10-12 см. Изхождат от двата рога на матката. Служат за транспорт на оплоденото яйце към матката.На маточната тръба се различават:
pars intramuralis - най-тясната част- 1 мм.
pars isthmica – 3-4 мм
pars ampullaris – 8-9 мм
ifundibulum- фуниевидно разширение, завършващо с отвор към коремната кухина. При отвора се намират ресни. Една от ресните е по-дълга и се прикрепва към яйчника.
OvariumЧифтен орган разположен от двете страни на матката. Големината и формата зависят от възрастта и финкционалното състояние на органа. Яйчника представлява окръглена структура 4 см /2 см. Тегло- 4-8 гр.Прикрепващ апарат:
mesoovarium - къса връзка изхождаща от широката връзка на матката. Позволява движение на яйчника подобно на врата около пантите.
lig. suspensorium ovarii – започва от бифуркацита на хълбочните съдове и завършва при тубарния край на яйчника. Тук вървят arteria et vena ovarica
lig. ovarii proprii – разполага се мeжду яйчника и матката, при нейните рога.
Хистология

В детството яйчника е покрит от еднослоен кубичен епител- герминативен, който в последсвие изчезва от цели участъци. От него се образуват фоликуларните клетки на първичните яйчникови фоликули.
Навътре- tunica albuginea.
Основната субстнанция на яйчникае изградена от 2 слоя- вътрешен: zona vasculosa и външен: zona parenhymatosa (cortex ovarii). В стромата на кората са включени яйчниковите фоликули.
Яйчникови фоликули

Образуват се по време на вътреутробното развитие. При раждането двата яйчника съдържат общо около 400хил. първични фоликула. През време на полова зрялост (30г) от тях узряват около 400.
В яйчника се намират фоликули в различен стадий на зреене, нар. се Граафови фоликули. На всеки 28 дни един от тях достига пълна зрялост и освобождава една зряла яйцеклетка. Това по правило става на 14-тия ден от МЦ. Разкъсването на зрелия фоликул и изхвърлянето на зрялата яйцеклетка се нар. овулация.
Зрелият Граафов фоликул достига d ~ 10 мм. Той заема цялата дебелина на кората и проминира силно извън повърхността на яйчника. При разпукването на фоликула, фоликуларната течност се излива заедно с яйцеклетката. Освободеният овоцит ІІ ред се вкмуква в маточната тръба, тук той се намира в мета фаза на ІІ-ро мейтично делене, което завършва след оплождането.
Copus haemorrhagicum – развива се от пукналия се Граафов фоликул.
Corpus luteum – произвежда хормона прогестерон. Ако яйцеклетката не бъде оплодена се касае за Corpus luteum menstruationis, к` се превръща в Corpus albicans. При оплождане – Corpus luteum graviditatis- достига до 2-3 см
Corpora atretica – най-силна е атрезията в първите години от живота и в началото на пубертета. В крайния стадий на инволюция на фоликула остава струпване на клетки, произвеждащи естрогени, прогестерон и тестостерон. Тумори или хиперплазия на андрогенпроизвеждащите клетки води до маскюлинизация.

Промени в гениталиите във връзка с възрастта

Влагалище
деца рН ~ 7
пубертет- под влияние на естрогенете се увеличава гликогена в клетките и рН ~ 3.5- 4.5
климакс- епитела атрофира, млечно киселите бактерии отново изчезват и средата се алкализира. Гънките се изглаждат и влагалището се стеснява.

Маточна шийка
първоначално границата м/у цилиндричния и плоския епител лежи в цервикалния канал.
Към ML VІ се измества надолу и прехода е в областта на външния отвор на цервикалния канал.
след раждането цилиндличния епител отново се „прибира“
по време на полова зрялост – прехода е в областта на portio vaginalis coli uteri.

Матка
до пубертета маточната шийка представлява по-голямата част от матката.
след пубертета тялото на матката се увеличава и съотношенията се променят
климакс- обратни процеси. Стените изтъняват, ендометриума атрофира. Portio vaginalis се изравнява с влагалищните стени

Perineum
Комплекс от меки тъкани, затварящи отдолу кухината на малкия таз.

Тази област се разделя на 2 триъгълника: trigonum anale и trigonum urogenitale. Граница – линията минаваща през седалищните върги.

Diaphragma pelvis - образува дъното на малкия таз. В нея се намира тясна пролука – за влагалище и пикочния канал.

m. levator ani
m. coccigeus
m. spincter ani externus
Diaphragma urogenitale

m. transversus perinei profundus
m. transversus perinei superficialis
m. sphincter urethrae externus
m. compresor uretrae
m. sphincter urethro-vaginalis
m. ischiocavernosus- слабо развит при жената
m. bulbospongiosus – при мъжете се нарича- яекулаторен мускул ; при жената стеснява входа на вагината

Кръвоснабдяване

На външните полови органи
A. iliaca interna- клонове: a. pudenda interna и a. obturatoria
A. femfralis – клон a. pudenda externa
венозен оток на вулвата – 2 сплита- pl. clitoridis et pl. bulbocavernosus (NB!!! при травми)

На влагалището
A. uterina- главно
Вените – обр. pl. vaginalis – към V. iliaca interna

На матката
A. uterina
клон на A. iliaca interna- върви успоредна на страничния ръб на матката и дава клончета за влагалището.
нагоре анастомозира с a. ovarica, а надолу с клончета на a. pudenda interna за влагалището.
венозен оток – pl. uterinus- анастомозира с pl. vaginalis, pl. vesicalis, pl. sacralis

На яйчника
A. ovarica- чифтен клон на коремната аорта.
Отделя се на ниво L2(3), върви в lig. suspensorium ovarii и оттам в lig. latum uteri.
при яйчника дава 3 клона- за яйчника, за маточната тръба и едно анастомозира с A. uterina.
венозан сплит при хилуса

Лимфна мрежа
Лимфата от външните генитали и долната трета на влагалището се насочва към ингвиналните лимфни възли. Останалите отдели на влагалището и шийката на матката към л.в. по хода на A. iliaca interna и кръсцовите л.в.
От матката, тръбите и яйчника - парааортално.