Лекции по Медицина

3. Бременност. Физиологични промени у жената по време на бременността. Продължителност и определяне на срока на раждане

„Нормална бременност” е желана от здрава жена бременност, по време на която бременната и концептусът са здрави, а крайният резултат са здрава майка и здраво потомство, с нормални възможности за физическо и психическо развитие.
„Концептус” /продукт от зачатие, организъм, получен от сливането на мъжка и женска гамета от момента на имплантирането му в майчина тъкан до раждането. Включват се и т. нар. Плодни придатъци, а именно: пъпна връв, плацента, около плодни ципи и от.
„Срок на бременността” /гестационен срок, г. Възраст/ е продължителност на бременността, измерена от прм при 28 дневен цикъл.

1. Анамнестични данни: правило на негеле; втр= първи ден от прм + 7 дни – 3 месеца
Продължителността на бременността; 280 дни=10 л. Месеца х 28 дни или 40 г. Седмици х 7 дни
Опитът показва, че само 4% от децата се раждат на термин, 66% -3 седмици около термина. Има случаи, при които раждането започва 14 дни след термина, при които се повишава риска за плода.
2. Определяне на втр;
по датата на овулацията - чрез измерване на базалната температура
3. Ехография на плода – /най -рано 5-6 г.седмица; гестационният срок се изчислява въз основа на нарастване на плода в динамика/;
4. Данни от вагинално изследване - по големина на матката;
5. Анамнестични данни за първи движения на плода;
6. Височина на матката - акушерска палпация по леополд -след 3 л.месец;
7. Чхг в урина и серум

Преди поставяне на диагноза бременност е необходимо да се отговори на:
- Има или няма бременност
- Къде е разположена
- В какъв срок е бременността
- Как е разположен плода
- Дали е едноплодна или многоплодна
- Дали е жив
- Дали изостава в развитието си
- По структура дали има отклонения - малформации

Несигурни признаци за бременност:
- Гадене и повръщане
- Уголемяване на мл. Жлези с чувство на напрегнатост
- Смущение в апетита
- Хиперпигментация на ареолите и l .fuska

Вероятни признаци за бременност:
- Липса на менструация /аменорея/
- Уголемяване и размекване на матката
- Усещане движения на плода - 16-20 г.с.
- Напипване части на плода при акушерска палпация

Данни насочващи към мъртъв плод:
- Матка с по-малки размери от аменореята
- Омекване на гърдите и неусещане движения на плода
- Леко тъмно кафяво течение от гениталиите

Въображаема бременност /graviditas immaginata / - жени със силно желание за бременност, най-често имащи дългогодишен стерилитет и даващи данни идентични за нормална бременност. Толкова са настойчиви, че могат да заблудят и лекар специалист.

Морфологични и функционални промени в организма на бременната
По време на бременност всички органи и системи на жената претърпяват в една или друга степен промени.организмът на бременната трябва да задоволи своите нужди и тези на развиващия се плод.

I. Скелетно мускулни промени
- повишена мобилност на тазовите стави /прогестерон и релаксин/
- плоско стъпало
- прогресираща лордоза, с болки в гърба. Променя се положението на тялото
- крампи по краката - 2 та половина на бременността поради намаление на са+

II. Кожа
- 90% хиперпигментация /а- меланостимулиращия хормон/ в областта на : linia alba в linia fusca; на гениталиите, перинеума, ареоли; сhloasma gravidarum - петна по чело, бузи, нос; стрии по коремната стена и бедр
- хирзутизъм и акне
- увеличена активност на мастни и потни жлези
- нокти- повишена чупливост, размекване
- телеангиектазии по горна част на тялото
- чести варикозни изменения по долни крайници и хемороиди
- отоци на кожа и подкожна тъкан

III. Метаболитни промени
а/ наддаване на тегло- нормално 10-12 кг предимно през 2-я и 3-я триместър
б/ воден метаболизъм – тенденция задръжка на течност:
7 кг вода, 3 кг- мастна тъкан и 1 кг белтъчини.
40% от общото увеличение е за сметка на плод, плацента, ов и матка - 1кг
въз основа на епидемиологични и статични данни за ролята на телесното тегло и нарастването му американския институт дава индекс на телесна маса през бременността.
тегло в кг: височина в м2

Счита се за нормален индекс поне 6кг. Затлъстяването на бременната е свързано с риск от някои усложнения: преждевременни раждания, анемии, хипертензиа, гестационен диабет, уроинфекции, тромбофлебити и други.това е фактор за повишена перинатална детска смъртност.

Ключава роля за възникналите промени в метаболизма играе плацентата. Засилената основна обмяна е в зависимост от повишените потребности от кислород и енергия на плода.

При нормална бременност се среща по-често:
- хипогликемия
- хипоаминоацидемия
- хиперлипидемия
- ускорен оборот на плазмени липиди

Контролирането на телесната маса и осигуряване на оптимална пълноценна диета за бременните е наложително във връзка с оптималното протичане на бременността.
- Потребности от минерални вещества
- През бременността се наблюдават усложнения поради намаление на някои минерали и елементи с увеличеващите се нужди от развиващия плод.
- Бременната се нуждае от допълнително приемане на калции, фосфор, желязо, калии, йод, витамини и други, ограничаване на солена храна, добавка на фолиева киселина, поливитамини и след vл. Месец на zоuma fluor. Пълноценната храна доставя дотатъчно количество необходими витамини и соли.

IV. Хематологични промени
1. Кръвен обем – нараства непрекъснато и достига 35-55% към 32 г.с. Над нивото извън бременността.
2. Плазмен обем – нараства с 45%, за да:
- посрещне повишените нужди на матка, плод и т.н.
- предпазва от supine hypotension syndrom
- предпазва от загубата на течност по време на раждането
3. Кръвни показатели – нарастването на кръвния обем води до релативна анемия:
- нараства общата маса на ер с 33%
- Хемодилуция – намаление на хематокрит , на hв до 110г/л
- Ускорява се суе от 12-50 мм/ч
- Увеличава се фибриногена до 4-6г/л
- Увеличават се leuс до 10.500/мм3
4. Кръвосъсирване
- trom. се увеличават или намаляват
- променят се някои фактори на съсирването
- фибринолитичната активност се намалява т.е

Бременността е хиперкоагулационно състояние.
Хемодилуцията противодейства на тромбоемболичната експозиция през бременността.

V. Сърдечно съдова система
1. Промени на сърцето
позиция- apex-ът се издига нагоре и налявo от повдиганатата диафрагма
- честота на пулса нараства с 16 уд/мин.
- появя на систолични функционални шумове, екстрасистоли
- екг - промени в т- вълна
2. Хемодинамични промени
сърдечен обем – увеличаване до 40% над нивото преди бременност към 20 г.с.
3. Артериално налягане
- ан намалява до средата на бременността
- Повишаване на ан след 32 гс./норма до 140/90 мм hg стълб/
- Влияе се от позата на бременната / в право и седнало положение е по-високо с 10 мм hg/
4. Венознo налягане
- Повишаване в долните крайници поради притискане на v.c.i. и повишено налягане на v.i.e. от бременната матка
- Повишеното вн е причина за отоци, варикозни вени и хемороиди.
- Периферна вазодилатация води до повишена конгестия на назалната мукоза-хрема и epistaxis
- Понижено осмотично налягане в кръвта и повишена капилярна пропускливост се дължат на прогестерон и алдостерон или релаксиращият им ефект намалява:
скоростта на кръвния ток - задържане на кръв във венозната система - влошаване на сърдечния дебит.

Периодът след раждането е най-рисков:
- най-голямо натоварване на сърцето,
- най-голямо увеличение на минутния обем.
Има риск от развитие на сърдечна декомпенсация и белодробен оток, при бременни със ссз

VI. Дихателна система
1. Анатомични промени:
уголемената матка повдига диафрагмата с 4 см – дишането става гръдно
2. Дихателен обем:
повишен дихателен обем до 40% - води до хипервентилация – респираторна алкалоза
- подобряване на алвеоларната вентилация
3. Витален капацитет - не се променя
до 50% от здрави бременни имат епизоди на задух - 28-31 г. с.

VII. Отделителна система
Нарастването на матката води до:
- изтегляне на пикочния мехур и удължаване на уретрата
- Хипотония на гладко мускулните коремни органи и на уретерите;
- Забавeна перисалтиката на уретерите и придвижването на урина към пикочния мехур;
- Пикочни инфекции и образуване на конкременти.

В края на бременността се развива често асимптомна бактериурия и физиологична албуминурия.
- Увеличават се бъбреците – разширени чашки и уретери, 3 пъти по-често в дясно
/хидронефроза и хидроуретер – стаза на урина/
- Увеличаване на бъбречен кръвоток и
увеличаване на гломерулна филтрация
- Голяма честота на нощно уриниране
- Нарастване на бъбречен плазмоток до 80% в средата на бременността и
Леко намаление през 3 –то тримесечие на бременността
- При някои бременни - глюкозурия

VIII. Гастро-интестинален тракт
1. Анатомични промени:
- Зъбите стават чупливи от извличане на калция
- Изместване на стомах и черен дроб нагоре
- Понижен тонус на долен езофагеален сфинктер води до рефлукс
- Нарастване размерите на жлъчен мехур и промени в състава на жлъчката
- Забавено изпразване на стомаха
- Намален мотолитет на тънко и дебело черво
- Лека стеатоза на черен дроб
- Промяна в положението на апендикса
2. Функционални промени:
- Птиализъм
- Гадене и повръщане, киселини и “чувство на парене”
- Промени в апетита - повишен
- Констипация
- Конкременти в жлъчен мехур
- Хемороиди

ІX. Ендокринна система
1. Хипофиза - нарастване на хипофизата
- нарастване на пролактина до десет пъти
- намаляване на гтх
- високи нива на тиреоидните хормони
- нарастване на астх и кортикотропинризилинг хормон
2. Щитовидна жлеза – увеличава се по обем, което обяснява увеличеното безсъние и засилена обмяна на веществата при бременни жени
3. Надбъбречни жлези – намалена функция и оттук чувство на слабост и хипотония
- нарастване синтеза на глюкокортикоиди
- нарастване на общия плазмен и свободния кортизол – тройно
4. Паращитовидни жлези – калциева хемостаза.
чрез увеличената костна резорбция, резорбция на калции в червата и увеличената реабсорбция на калции в бъбреците се увеличава серумния са
5. Панкреас – хиперплазия и хипертрофия на β клетките на лангерханс
- нарастване на инсулиновите нужди
- увеличена утилизация на глюкоза от плода
- по-ниска серумна глюкоза на гладно през ііі тримесечие

Х. Генитални промени
Външни и вътрешни полови органи – промените се усилват прогресивно с напредване на бременността:
1. Матка
- увеличен обем - 1000 пъти;
- ротация предимно надясно;
- прогресивно става мека поради повишено развитие на съдове и налицие на ов
- увеличава се маточният кръвоток до 5 пъти
- миометралните и децидуални артерии се дилатират
- нерегулярни, неболезнени контракции – фалшиво раждане
2. Яйчници
- Двата са уголемяват
- Сorpus luteum секретира хормоните: естроген, прогестерон, релаксин
- Овулацията спира
- Вагиналните стени стават по-меки, с по-обилен влагалищен флуор
- Повишава се киселинността на влагалището