Лекции по Медицина

16. Дебело черво

Иригография.
Бариевата каша се въвежда в ректума чрез иригатор. Трябва да се изпълнят всички отдели на дебелото черво. Може да се използва двойно контрастна техника – след евакуирането на бариевата каша се въвежда въздух чрез помпа, за да се изобрази добре лигавичния релеф. Предварително се прави клизма (клизми) или се дава X-pred (препарат за пречистване).

Рентгенов образ на дебело черво при норма.
Червото се разполага като рамка около тънкочревните бримки. Най – вариабилна е сигмата – долихосигма, липсваща сигма. Най – широката му част е в colon ascendens, а най – тънката в областта на colon descendens. Често се наблюдава промяна в colon transversum – т. нар. колоптоза. Може да се видят устните на илео - цекалната клапа. Честа находка е преминаването на кашата в илеума – не е патология. В случай, че премине през няколко бримки, без да се евакуира – патология. Хаустрацията може да липсва на colon descendens или на сигмата, но е задължително да има хаустрация по двете стени.

Стеснение на лумена.
1. Спазъм. Често е преходен, наблюдава се в областта на сфинктерите (11 на брой) у млади хора, без да е патологичен. Патологичен спазъм се появява при дивертикулит, колити. Морфологично това е симетрично стеснение, за разлика от стриктурата се повлиява от спазмолитици.
2. Стриктура. Често се наблюдават при: карцином, дивертикули, болест на Крон, исхемичен колит. По – редки са при: туберкулоза, лимфом, амебиазен колит, радиационна фиброза (последната все повече зачестява).
• Неоплазмени стриктура. Имат издадени навън краища, с неправилен лумен и рядко са по – дълги от 6 см. Туморите не дават гладки дефекти!
• Улцерация. При болестта на Крон, сакулация на колона при исхемична стриктура, при ХУХК.
• Дивертикулна болест. Трудно се разграничава стриктура от дивертикулна болест от такава с карциномна генеза. При карцинома се наблюдава престенотична дилатация.
3. Външна компресия. Наблюдава се при тумор, произлизащ от (извън) стената на червото. Чести причина са овариални маса, абсцеси в таза, хроничен апендицит, болест на Крон, невриноми, невробластоми.

Дилатация.
Трудно се оценява, защото по принцип диаметърът на червото зависи от количеството на кашата и въведения въздух.. Използва се иригография с двоен контраст за увеличение обема на червото.

Причини:
• Обструкция. Има значение видът и.
• Паралитичен илеус. Важни са клиничните данни, заедно с обзорната графия на корема. Прави се иригография в случай, че е трудно да се отграничи видът на илеуса. При механичен илеус колонът е разширен, с обструкция, а при паралитичният е разширен без обструкция.
• Волвулус. Завъртане на червата и на други органи.
• ХУХК. В краен стадий.
• Болест на Хиршпрунг.
• Мегаколон.

Дефекти в изпълването:
• Интралуменни (свързани със стената) полип, карцином, фекални маси (подвижни), нивагинации, улцерации.
• Интрамурални: хематом, едем, пневматоза.

Язви.
Виждат се като малки депа от контраст, малки и множествени при ХУХК, туберкулоза, амебна дезинетрия. Червото има гребенест вид, назъбване като трион.

Изместване на колона.
При напреднали тумори в таза (злокачествени или доброкачествени, произхождащи от яйчниците, матката). При малротация - вродено завъртане на червото – променя се от П в М форма.

Диференциална диагноза между болестта на Крон и ХУХК

Крон ХУХК
Засягане на ректум 50% 100%
Локализация Сегментно засягане на колона Дифузно засягане на цялата дължина на червото, рядко в colon ascendens.
Язви Дълбоки Плитки
Хаустри Асиметрично заличаване. Симетрично заличаване.
Фистули Типични Липсват
Перианални абсцеси Наблюдават се Рядко
Засягане на тънко черво Често ангажиране на тънкото черво, стесняване на илео – цекалната клапа. Нормално тънко черво. Инсуфициенция на илео – цекалната клапа.

ХУХК.
Заболяване с неизвестна етиология. Характерно е възпаление и разезвяване на червото. Засяга се ректума, улцерациите са дисеминирани (видим белег). Язвите не са дълбоки, хаустрите са зличени. В профил се вижда разширение на пресакралното пространство, а с напредване на процеса колона изглежда малък, релефа е мрежовиден. Наблюдават се псевдополипи – дефект в изпълването от набъбването на мукозата между язвите. Сриктурите са рядкост, но ако има се мисли за преканцероза или оформен карцином. Друг важен белег е инсуфициенцията на илео – цекалната клапа, която зее. Възможна е и токсична дилатация.

Болест на Крон.
Хронично грануломатозно състояние с неизвестна етиология. Засяга всяка част на храносмилателния тракт – от устните до ануса. Може да е с двойна локализация. Ранните белези са загубата на хаустрация, стесняване на лумена червото. Наблюдава се оток, псевдополипозен релеф, плитки улцерации. Чести усложнения са фистули и абсцеси около червата, рентгенологично приличат на шипчета от роза. Стеснението може да едностранно, в засегмнатия участък се наблюдават skip (прескачащи) лезии. Ангажирането на ректума не е често.

Дивертикулна болест.
Дивертикулит (възпалени дивертикули) + Дивертикулоза (само дивертикули). Рентгенологично между двете не се прави разлика.
Наблюдават се торбовидни издувания на мукозата. Имат вид на балонче с тънка шийка. Контурите на дебелото черво са острозъби от появилите се циркулярни спазми. При възпаление дивертикулите не се изпълват с контраст, но е възможно да се изпалнят частично и да се сбъркат с фистула. Рядко перфорират, по – често образуват фистули в съседни органи (както при Крон). В следствие на хроничното възпаление се стига до стриктури. При карцином може да има дивертикули в следствие на престенотичната дилатация.

Исхемичен колит.
Остро настъпилият колит е рядкост (от мезентериална тромбоза). По – често е хроничен процес с мукозен едем и/или хеморагия (обратими процеси), като по – късно се оформя стриктура. Образът им в ранните стадии се описва като “отпечатъци от пръсти”. Ако се наблюдава стриктура най – вероятно се касае за доброкачествена лезия и често е около флексура лиеналис и сигмата.

Сакулация.
Разширение на червото.

Пневматоза.
Въздушни кисти в стената на червото. Наблюдават се като наличие на дефект в изпълването, приличат на полипи.

Волвулус.
Усукване на чревна бримка около мезентериума си. Често това е сигмата, тъй като има най – дълго мезо. По – рядко се наблюдава в цекума. Диагнозата се поставя на обзорна графия на корем. Иригографията може да доведе до излекуване, тъй като червото се разгъва от контраста.

Инвагинация.
Наблюдава се инвагинация на терминалния илеум в дебелото черво през илео – цекалната клапа или колон в колон. Оформя се дъга, плюс “щипци на рак отстрани”. На това място се наблюдават разтеглени гънки като спирала. Иригографията има терапевтичен ефект, желателно е да се направи с топла вода.

Полипи.
На широка основа, на краче, единични или множествени. По произход са неоплазмени и възпалителни. У деца са свързани с растежа.
• Аденоматозен полип. Най – чест. Единичен или множествен, в ректо – сигмоидалната област. Характерни са при фамилна полипоза, почти винаги малигнизират.
• Вилозен аденом. На широка основа, има вид на “дантела”. Често се бърка с фекални маси, когато е в ректума или цекума. Малигнизира.
• Полипозен аденокарцином.
• Ювенилен полип. Единичен, бенигнен.
• Възпалителни полипи и псевдополипи. При Крон и ХУХК.

При дъговиден образ на тумора се приема, че диаметърът му е равен на два пъти радиуса на дъгата. За всеки сантиметър дебелина на тумора се приема една година растеж.

Карцином.
В проксималните отдели на червото водят до анемия, болка и кръвоизливи. В дисталните отдели се проявяват най – честа с чревна непроходимост. При ректален карцином се прави КТ или ЯМР, тъй като туморът честа се намира след катетъра с контраста.

Болест на Хиршпрунг.
Аганглионерен участък на колона с траен спазъм, развиващ се след раждането. Наблюдава се стеснен участък, засягащ сигмата и ректума, последвано от постстенотична дилатация.

Конгенитален мегаколон.
Цялото черво, включително ректума и сигмата е разширено.

Остро кървене.
Прави се радиоизотопно изследване чрез еритроцити белязани 99Tc (Пертехнатат). В случай на масивен кръвоизлив, може да се спре кървенето, черз вкарване на разни () вещества в ангиографския катетър. Кървене от червото може да се докаже чрез инжектиране на колоид, белязан с технеций (използван за чернодробно сканиране). Колоидът бързо се очиства от циркулацията чрез РЕС.