Лекции по Медицина

17. Хепато – биларна система

Методи на изследване: ултразвук, обзорна графия, изотопно (нуклеарно) изследване, контрастно изследване, КТ, ЯМР. Инвазивни изследвания.

Нормална структура на черен дроб.
Нормалният паренхим е хомогенен, състоящ се от средно амплитудни, умерено разпределени еха. Има големи вариации в размера и формата: по – голям е десния дял, по – малък, съответно, левия.
• Lig. Falciforme hepatis може да се види като хиперехогенна кръгла лезия, обикновено оградена от мастна тъкан, което затруднява диагнозата на КТ.
• Вижда се vena portаe, ляв и десен клон. Може да се проследи целия портален тракт: vena portae, arteria hepatica с нейните разклонения, и билиарното дърво.
• Артериите и жлъчния път нормално не се виждат, с изключение на ductus choledochus – диаметър до 5 мм.
• Чернодробните вени са от две до пет на брой, 1 – 2 см под диафрагмата.

Огнищни процеси.
Кисти. Аехогенна, тънка стена – сигурен белег, че не са малигнени или паразитни.
Солидни маси. Обикновено са хетерогенни, доброкачествеи или злокачествени. Белег за малигненост:
1. неравни очертания
2. липса на ясна граница с чернодробния паренхим
Ако са множествени се прави диференциална диагноза с:
1. метастази,
2. мултиплени хемангиоми,
3. абсцеси
4. регенераторни възли при чернодробна цироза.

Дифузни процеси.
Ехографията и КТ са слаби, неинформативни методи. Доказването на чернодробна стеатоза, хепатити става единствено прециротично, тъй като в по – ранен стадий са невидими. Виждат се като мозаечна структура.

КТ.
Изследването става на 8 или 10 мм срези със застъпване (записват се: 8/8, 10/10). Може да се инжектира контраст, за да се увеличи плътността на нормалния чернодробен паренхим. Патологичните лезии обикновено са хиподензни, слабо поемат контраста.
Нормалната плътност на чернодробния паренхим е между 50 и 70 Хъмсвилдови единици. За 0 се приема плътността на водата, плътността на метала е +1000, на въздуха –1000. Други плътности на КТ, както следва:
• Бъбрек, панкреас :: 40 - 50.
• Артериална кръв :: 42.
• Венозна кръв :: 38.
• Мускули :: 50 – 60.

Съдовете са хиподенсни, с контрастна материя побеляват, а при стеатоза са още по – бели - инверсия на съдовия рисунък.

Техника на контрастиране.
Най – добре със спирална КТ. Прави се артериална фаза около 20 сек. след инжектирането. Всяко скениране с по – малко от 50 мл контраст няма смисъл. Повтаря се скенирането след 2 – 3 мин за оценка на паренхима и венозната фаза.

ЯМР.
Уточняване на чернодробни лезии, ако болният не понася контраста. Мастната тъкан и течностите изглеждат бели, а съдовете – черни.

Радиоизотопно изследване.
Извършва се с 99Тс, свързан с еритроцити. При хемангиом – натрупване на изотопа. 111In (индий), свързан с левкоцити. При маркиране на абсцеси.

Тумори.
Изследвания: ехо, КТ, ЯМР, ангиография. Доказват се с поне два метода. Понякога биопсията е задължителна. Най – често са метастази от стомах, дебело черво, панкреас, бял дроб, млечна жлеза. Рядко туморът бива малигнен лимфом или първичен чернодробен карцином.
1. Метастазите най – често са множествени, предимно периферно разположени. На ултразвук се виждат хетерогенни участъци. Могат да приличат на кисти, когато произхождат от аденокарцином. Ако са малки, дифузни или изоехогенни се затруднява диагнозата. Метастази с по – ниска плътност на КТ се отграничават по – добре. При тях липсва концентричност на различни плътности. На ултразвук при кисти има дистално усилване на образа, докато при паренхимен процес такова няма.
2. Първичните тумори обикновено са солитарни, могат да бъдат и мултифокални и трудно се различават от метастази.
3. Хемангиоми. Често са случайна находка. Два вида: капилярни (хиперехогенни), кавернозни (хетерогенни, по – големи от 3 см, наподобяват метастази, но за разлика от тях поемат контрастна материя).

На ултразвук разграничението се прави по вида на периферията – метастазите и чернодробния карцином имат хиперефогенно хало, хемангиомите са рязко очертани. На КТ – хемангиомите са с ниска плътност (най – често кавернозни, с тромбозиране), в средата се наблюдава още по – ниска плътност.
Задължително е прилагането на контраст – търси се феномена на запълването. Той се състои в следното: в началото, в артериална фаза се позитивират “глобули” - ярки бели петна по ръба на хемангиома. След 3 до 5 минути той започва да се запълва от периферията към центъра до около 2/3 от обема си. На 15 – 20-тата минута хемангиомът е по – бял от останалия ченодробен паренхим, а ако е тромбозирал, центровете остават без промяна при контрастиране.
Малигнените лезии се контрастират във вид на “венче” – нежна капилярна мрежа в края, без промяна на плътността в центъра. По същият начин се контрастира и хепатоцелуларния карцином.

Чернодробни кисти.
1. Прости. Много чести, не налагат лечение, освен ако не създават дискомфорт. В този случай се аспирират. 15 – 20% от бъбречната поликистоза протича с кисти в черния дроб. На ултразвук кистите са аехогенни, безстенни. На КТ те имат ниска плътност, близка до тази на водата. За големи се приемат кисти над 2 – 3 см. При малки лезии се наблюдава наслагване на плътността.
2. Ехинококови кисти. Често са трислойни с калцификати по стената. Най – лесно се разпознават, ако имат дъщерни кисти, а ако нямат се виждат като обикновена киста.

Абсцеси.
Приличат на кисти, но са с неправилна форма и по – дебели стени. На ултразвук може да се види детрит на дъното, липсват калцификати. На КТ имат характерен контрастен образ във вид на капсула, около която се проследява едемната зона.

Травма.
Може да бъде улцерация, разкъсване. Състоянието е противопоказно за биопсия. Представя се като вретеновидна лезия, изпълнена с течност. Субкапсуларните хематоми могат да съдържат и жлъчка, освен кръв.

Стеатоза.
Трудна за диагноза. При огнищни процеси се проследяват съдове с нормална архитектоника, докато при туморен процес тя е нарушена.

Билиарна система.
Изследването на ултразвук е с висока диагностична ефективност. Могат да се видят микролити до 1 мм, докато при ехография на бъбрек не може да се види камък под 3 мм. Съществуват две групи методи: екскреторни и директни.
• Екскреторни методи
1. Екскреторна перорална холецистография. Използват се таблетки Bilibig, но методът е без голяма стойност.
2. Венозна холангиоцистография. Венозното приложение на контраст се последва от чернодробни снимки до 60-тата минута. Следи се дали изпълването на мехура е твърде бавно или твърде бързо.
• Директни методи:
1. Интраоперативна холангиография.
2. Дренажна холангиография.
3. Лапароскопска холангиография.
4. Перкутанна тренсхепатална холангиоцистография (РТС). Пунктира се черния дроб по цялата му дължина и при разширение на жлъчните пътища се вкарва контраст.
5. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Ако на ултразвук и на КТ не е разкрита причината за механичен иктер.

На КТ жлъчни камъни се виждат само ако има калций в тях. На ултразвук наличието на калций няма значение за позитивирането на конкрементите.

Ултразвуково изследване.
Осъществява се на гладно. Стената им е хиперехогенна, еднослойна, не по – дебела от 3 мм. Стената може да задебелее изцяло при хроничен холецистит – става равномерна и еднослойна. Многослойна (на редуващи се слоеве) е при остър процес.
Симптом на двуцевката: разширение на жлъчни пътища в близост с vena portae.

Радионуклидно изследване.
Аминооцетна киселина, белязана с 99Тс се екскретира от черния дроб след венозно аплициране и може да се използва за изобразяване на жлъчни пътища. Намира основно приложение при остър холецистит. Екскрецията на черния дроб не се повлиява, въпреки високия серумен билирубин.

ERCP.
Прави се преди РТС, чрез фиброгастродуоденоскопия със странична оптика. Вкарва се канюла в папила Фатери и се инжектира контраста. За изследване на съкратителността на жлъчния мехур се използва Бойденова закуска – на 45-тата минута мехурът трябва да е съкратен между 50 и 75%, на 60-тата се отпуска.

Панкреас.
Основни методи за изследване: КТ и ултразвук. Дуоденумът задължително трябва да бъде контрастиран при КТ на панкреаса, който лежи върху vena lienalis, а опашката му се проследява към хилуса на слезката.

Патологични процеси:
1. Карцином. Най – чест е аденокарциномът. За диагнозата е добре да е в главата на панкреаса. На ултразвук се наблюдава като хипоехогенна маса с неправилна форма. Невъзможно е да се различи от формираща се киста, включително и на КТ. При тумор се наблюдава и разширение на ductus pancreaticus (размерите му в норма са 2,5 мм в главата, 1,5 мм в тялото и 1 мм в опашката). Редуцира се мастната граница към дуоденума. Ендокринните тумори не деформират жлезата, поемат много контраст и обикновено са с малки размери.
2. Неоплазми от съседни лимфни възли.
3. Панкреатит. Панкреасът се вижда “рошав”. При хроничен алкохолен панкреатит жлезата атрофира, в корпуса и се отлагат калциеви зрънца.
4. Абсцес.
5. Псевдо- и вродени кисти.