Лекции по Медицина

12. Кръвотечения през втората половина на бременността

Срещат се при 5% при бременните и представляват спешна акушерска патология.

Placenta praevia
Среща се 1/200 бременностти , пдс – 10%.
Предразполагащи фактори:
 Възраст над 30г.
 Предшестващи бременностти с плацента превия
 Многораждали
 Прекарани аборти и маточни манипулации
 Маточни цикатрикси
 Двуплодна бременност
 Миома на матка
 Маточни малформации
Видове: узд класификация
 Латерална - долния ръб е ниско, но не достига oicc
 Маргинална – долния ръб достига нивата на oicc -20%
 Парциална – долния ръб затваря частично oicc - 50%
 Тотална – плацентата затваря изцяло oicc - 30%
 Диагноза : генитално кървене с ярко червен цвят, често настъпва при покой и рецидивира
 Болки- липсват, ограничена родова дейност
 Матка – мека, може кървене до шок, съизмерим по кръвозагубата
 Никога влагалищен преглед
 Диагноза само узд
 Общо състояние отговарящо на кръвозагубата
 Усложнения - при майката :
 много силни кръвоизливи
 Руптура на ом
 Дик
 Рlacenta acreta
 висока майчина смъртнос
 - при плода ;
 остра фетална асфиксия
 хр. Фетална хипоксия и асфиксия
 преждевременно раждане
 пролапс на пъпна връв
 Акушерско проследяване:
 рр, пулс, т , диуреза
 интензивност на кървенето
 пкк, тромбоцити, фибриноген, кр. Група
 наблюдение на плода – активни движения, височина на матка, мониторинг
 на сърдечна честота , узд

Раждане :
а/ вагинално –след дом, дирижиране със стимулация под мониторен контрол, ревизия на матка в плацентарен период и метергин с окситосин
б/ цезарово сечение – относителни индикации при ппом, главично предлежание, голямо разкритие на сс и абсолютни – тотална плацента превия, асфиксия на плода, продължителна и обилна кръвозагуба, неправилни предлежания и др. Патологии на бременността , животозастрашаващи и мъртъв плод
Поведение : хоспитализация, без полови контакти, покой на легло и на лява страна, профилактика на анемия с медикаменти, токолиза, хормонални медикаменти
Abruptio placentae , ablation

Преждевременно частично или пълно отлепяне на нормално инсерирана плацента, пдс – 45% и водещо до дик, поради преминаване на плацентарен тромбопластин в майчината кръвообращение.
Рискови фактори :
 Хипертония през бременността
 Двуплодна бременност
 Преносена бременност
 Механични – падане, къса пъпна връв, удар
 Неизяснени 60%
Степени на отлепяне – те определят и клиниката – 4 степени; от 0 до ііі степен с клиника на дик синдром, хеморагичен шок,болезнен корем, фетална смърт.
Клиника и дд на таблица. Водещ симптом е режеща, внезапна болка в долна част на корема.

Поведение:
 Спешна хоспитализация с няколко венозни достъпа, централен венозен път
 Катетър и обдишване
 Лечение на дик
 Спешна екстракция на плода
 Борба с маточната атония
 Обсъждане възможност за лхт /и на мъртъв плод/ - метод на избор,животоспасяващ
Акушерското поведение зависи от:
 състояние на майката
 състояние на плода
 степен на отлепяне
 гестационна възраст на плода
Излишно отлагане на раждането носи само рискове.
Дик / акушерска коагулопатия
Най- сериозните усложнения по време на бременност и раждане.проявява се в резултат на интравазално активиране на кръвосъсирващата система и преразход на факторите на съсирване.
Приминава през 3 фази;
і фаза хиперкоагулабилитет
іі фаза – на консумация
ііі на хиперфибринолиза
В хода на бременността се увеличават параметрите на съсирване, на факторите vіі, vііі и іх, както и фибриногена като защита от кръвоизливи.след раждането настъпва нормализиране.
Етиология:
 Шок
 Инфекции / вирусни, сепсис/
 Усложнения от раждането/ missed abortion, ablation placentae, амниотична емболия,
 Атонични кръвоизливи,
 Малигнени заболявания,
За диагноза: спад на тромбоцити / под 15 х 10.9 и
спад на фибриноген / под 1,0 гр/

Диагнозата е лабораторна - до леглото на жената.
Двата процеса – нарушение в хемостазата и в хемодинамиката взаимно се потенцират.
Лабораторни изледвания - обикновени и специфични уточняват степента на консумация на отделните фактори и (+) фдп говори за ііі фаза на дик, фаза на вторична хиперфибринолиза.
Лечението включва едновременно
 Акушерско поведение спрямо причината и
 Реанимационни мероприятия
За правилното провеждане на лечението е необходим смесен екип и следене на: цвн, часова диуреза, рр, пулс дишане, показатели на хемостазата. Пристъпва се към лхт само при коригирана хемостаза поради риск от екситус на жената.