Лекции по Медицина

4. Медиастинум

Непрекъснато пространство между стернум (отпред), гръбначен стълб и ребра (отзад), бели дробове (от двете страни). Разделен е на предна, задна и средна част.
Предна част – стернум – трахея.
Средна част – трахея – прешлени.

Една медиастинална сянка на лицева графия трябва да се уточни в профил.

Anterior
(1)
• Thyroid tumor
• Thymic cyst or tumor
• Lymphadenopathy
• Aortic aneurysm
• Teratoma
(2)
• Perycardial cyst
• Fat pad
• Morgagni hernia Middle
(3)
1. Thyroid tumor
2. Lymphadenopathy
3. Bronchogenic cyst
4. Aortic aneurysm
(4)
5. Hyatus hernia Posterior
(5)
1. Neurogenic tumor
2. Soft tissue mass of vertebral infection or neoplasm
3. Lymphadenopathy
4. Aortic aneurysm

КТ на среден медиастинум.
Едно от най – големите предимства на КТ е изобразяването на медиастинума. Напречното представяне на анатомичните структури и способността за ясно разграничаване на мастна тъкан, меки тъкани и непрозрачни кръвоносни съдове са две от големите предимства.
1. Основна маса се състои от кръвоносни съдове. Те лесно се разграничават като тръбести структури с приблизително еднакъв диаметър на няколко последовтелни среза. Те могат да станат непрозрачни (бели) чрез интравенозно прилагане на контраст.
2. Единствените други нормално представени структури са тимус, хранопровод, трахея и бронхи. Най – трудно се оценява тимуса.
3. Нормални лимфни възли. Обикновено са малки – 6 – 10 мм. Повечето не се визуализират. Всеки лимфен възел над 10 мм се смята за патологично увеличен.
4. Медиастиналните структури са заобиколени от мазнина.

Медиастинални образувания.
КТ дава точна представа за местоположението, формата и размера на кое да е образувание. Понякога измерената плътност дава възможност да се направи специфична диагноза.
1. Ретростернална гуша. Разполага се в горната част на медиастинума и шията. Компресира и измества трахеята.
2. Лимфаденопатия. Увеличените лимфни възли могат да се видят във всеки един от трите отдела на медиастинума и много често е възможно да бъдат разпознати по техните лобулирани очертания на обикновена графия. Също могат да компресират трахеята.
3. Неврогенни тумори. Деформация на прилежащи ребра и гръдния отдел на гръбначния стълб. Някои тумори (дермоидни кисти и тимоми) са разположени и ограничени само в горен медиастинум.
4. Калцификати. Възникват в много случаи, но почти никога в злокачествени лимфаденопатии. Понякога са с диагностична стойност, както при аневризма на аортата.
5. Хиатусна херния. Лесно се диагностицира на обикновена графия. Понякога с хидроаерична сянка.
6. Образувание в левия кардиодиафрагмален ъгъл. Нямат клинично значение. Те са или по- големи мастни възглавнички или доброкачествени перикардни кисти.
7. Дисекираща аневризма. Наблюдава се “лъжлив лумен”.










ЯМР.
Предимства: аневризмите и съдовите аномалии се диагностицират без контраст.

Пневмомедиастинум.
Наличието на газ в медиастинума е индикация за руптура на хранопровода или изтичане на въздух от бронхите. Това може да стане спонтанно или след травма, включително и при ендоскопия или погълнати чужи тела. Въздухът се вижда като фини ивици с повишена прозрачност вътре в медиастинума, достигащи до брадичката понякога.

Разширяване на хилусите.
Нормалната хилусна сянка се състои от белодробните артерии и вени. Лимфните възли не се разграничават като отделни сенки в норма. Всяка налобеност на хилуса или всяко нарастване на плътността в сравнение с другата страна е индикатор за образувание. Увеличението на хилусите има два диагностични проблема:
1. Дали се дължи на широк кръвоносен съд или на тумор.
2. Дали хилусната маса има специфичен произход.
Обикновено е възможно да се определи дали хилусното разширение се дължи на разширение на белодробните артерии. Това е факт, когато сянката е разклонена, билатерална и е съпроводена с разширение на главните белодборни артерии и сърцето.
Изобразяването с ЯМР при хилусно разширение се използва рядко. КТ е достатъчен.

Увеличен лимфен възел.
Обикновено е повече от един и за това хилусът е налобен.
Едностранно увеличение на хилусните лимфни възли може да се дължи на:
1. Метастази от карцином на бронха. В този случай първичният тумор се вижда. Метастази контралатерално са рядкост.
2. Малигнен лимфом.
3. Инфекции – ТБ, хостоплазмоза.
Билатерално увеличение на лимфните възли може да се дължи на:
1. Малигнен лимфом.
2. ТБ, гъбичкови заболявания (рядко).
3. Саркоидоза (най – малко вероятна).

Диафрагма.
Позицията и може да отразява заболяване.
Двата купола може да са избутани нагоре от повишено коремно налягане или да са високостоящи в резултат на белодробно заболяване.
Едностранно издигане на диафрамата възниква при загуба на обем на белия дроб, на абдоминално образувание, субфреничен абсцес или субпулмонален излив. Минималното издигане е относително честа случайна находка.
Изявено издигане на едната диафрагма без други патологични причини предполага:
1. Парализа. Резултат на засягане на n. phrenicus (инвазия от карцином на бронха). Признак за елевация на диафрагмата: при вдишване тя се движи нагоре (парадоксално движение).
2. Евентрация. Вродено състояние, при което диафрагмата губи мускули и се превръща в тънък диафрагмален лист. В повечето случаи е случайна находка без симптоми. Когато е обхваната почти цялата диафрагма (лявата по - често) е подчертано издигната. Евентрацията може да обхване само част от едната диафрагма – вижда се плавно, леко изпъкване, без клинично значение, често при стари хора (дължи се на дегенериране на мускулатурата).