Лекции по Медицина

18. Методи за изследване

Основни методи за изследване.
1. Венозна урография.
2. Ултразвук. Най – добре изобразява стриктури от камъни – при хидронефроза, обикновено това са пациенти с бъбречна недостатъчност. Използва се и за диагностика на кисти, тумори и абсцеси. Дава информация за ретроперитонеални тумори и течни колекции.
3. КТ. Използва се за изясняване на огнищни паренхимни лезии (най – често тумори). По – лесно представя отношението на патологичните лизии към интактния паренхим.
4. Радионуклидно изследване. Ехографията и КТ са полезни за оценка на анатомията на бъбрека, докато радионуклидното изселдване показва функцията му.
5. Специфични методи на изследване.
• Ангиография
• Антероградна урография
• Ретроградна урография.

Венозна урография.
Дава функционална и анатомична информация. Като предимство се приема това, че е идеален метод за доказване на камъни и изобразяване на цялата пикочоотделителна система. Контрастната материя е високо концентриран разтвор на органично свързан I. Инжектират се интравенозно около 50 мл контраст, който преминава се филтрира през глумерулите. Той не се реабсорбира от тубулите, така че се постига висока концентрация в урината.
Контрастирането на бъбречния паренхим се означава като “паренхимна фаза”. Качеството му зависи от количеството контраст, достигнал до бъбреците. Визуализирането на пиелокаликсните системи зависи от способността на бъбрека да концентрира урина.
Подготовка на пациента за урография: намаля се приема на течности, за да се концентрира урината и се предписва диета намаляща образуването на газове (да не се приемат кисело мляко, кренвирши, тестени продукти, баластни вещества – Д-р Гърдевска).
Изследване: започва се с обзорна графия на корем – т. нар. “суха снимка”. Има за цел да изобрази: скелета, патологични калцификати (калциева плътност в коремната кухина, произлизащи или наслагващи се върху пикочо-половата система). Причини за подобни калцификати са: камъни, нефрокалциноза от тубаркулоза или тумор, калцификати в простатна жлеза. Калцификатите може да не се видят с контраст, ако са вътре в легенчето, защото контрастът ще го покрие. Пациентът се върти, защото камъкът може да е извън бъбреците.
Техника на венозната урография: инжектира се бавно контраста.
1. Първата снимка се прави след 1 мин., най – високата концентрация на контраста е в гломерулите, т. нар. “нефрографски ефект”. На практика първата снимка сега се избягва, защото за целта си има ехо – Доц. Балев.
2. Втората снимка се прави на петата минута – визуализира се отливката на каликсната колекторна система – малки и големи чашки, легенче, уретер, пикочен мехур.
3. Третата снимка е на петнадесетата минута. Може да се направят и допълнителни снимки, най – често на 45-тата минута.

Следи се за:
1. Положение
2. Големина
3. Плътност
4. Структура
5. Функции

Нормална анатомия на пикочо – половата сисетма.
Очертанията на чашките са с форма на дъга. Уретерите нормално не се проследяват по цялата си дължина. Пикочният мехур при жени има изрезка от матката отгоре, а при мъже – изрезка от простата отдолу. Локални хлътвания: физиологични – при фетален бъбрек се наблюдава налобване, патологични - при туберкулоза и инфаркт. Локални издувания: физиологични – ренална гърбица, особено на левия бъбрек (като “двугърба камила”), патологични – тумори, кисти.

Големина на бъбрека.
Бъбрекът е дълъг между 10 и 16 см. Левият е по- голям от десния с 1- 2 см. Това не е истинската им дължина – поради проекционното увеличение (за да се получи нормалния размер рентгенографския трябва да се раздели на 1,3).
1. Уголемяване на бъбрек.
• Винаги едностранно – дължи се най – често на компенсаторна хипертрофия.
• Едностранно или двустранно – двойна колекторна система, бъбречен тумор, хидронефроза, венозна тромбоза, лимфом.
• Винаги двустранно – поликистоза, остър глумерулонефрит, амилоидоза, диабетна нефропатия в началото.
2. Наляване на бъбрек.
• Едностранно или двустранно – хроничен пилонефрит (намаляването не е равномерно), туберкулоза, обструктивна атрофия, стеноза или оклузия на ренална артерия, хипоплазия, радиационен нефрит (при лъчелечение).
• Двустранно – глумерулонефрит от всички типове, хипертензивна нефропатия, диабетна нефропатия – крайни стадии, колагенози, лекарствени нефропатии (аналгезии).

Бъбречно легенче.
Може да е интра- или екстраренално. Долната му граница е конкавна, прехода към уретера е остър, фуниевиден. Не трябва да има дефекти в изпълването. Такива могат да се дължат на тумор, камък, съсирек.

КТ.
Прави се преди и след инжектиране на контраст. Следи се за: положение, форма, гладкост анализ на отделянето на контраста (симетрично и навременно).
На КТ се вижда периреналното пространство – мастна капсула без повлекла. Ако има такива или се наблюдава задебеляване на предната фасция, това най – вероятно се дължи на: хроничен пиелонефрит, храничен панкреатит.
Уретерите се виждат като точици пред m. psoas. При систола могат и да не се видят. Вижда се и мастната тъкан около бъбречният синус.
Бъбречният паренхим (кортекса), се визуализира като “срез на портокал”.
Индикации за КТ: тумор, травма, бъбречен инфаркт, засягане от съседни неоплазми.

Ултразвук.
Метод на избор за пикочо – отделителна система.
Бъбреци. Десният бъбрек по – лесно се вижда (заради черния дроб), а левия по – трудно. Външният паренхим е хипоехогенен, равен по плътност с черния дроб (кора и медула). Вътрешната част или т. нар. “централен ехо комплекс” е хиперехогенен. Състои се от чашки, мастна тъкан в бъбречния синус, съдове.
На ехограф бъбреците са дълги 12 – 13 см. Възрастови особености: 4, 5, 6-ти месец кортексът е хиперехогенен, а пирамидите са хипо- до аехогенни, тъй като има мастнотъканни елементи в кортекса (бъркат се с кисти).
Уретери. Не се виждат в норма, стават видими при хидронефроза.
Пикочнен мехур. Вижда се само в изпълнено състояние.
Индикации за ехография:
1. хидронефроза, с или без бъбречна недостатъчност
2. при нефункциониращ бъбрек, доказан на венозна урография
3. съмнение за ренален тумор
4. за определяне на надлъжен размер и обема на бъбрека
5. за следене на трансплантиран бъбрек – с power-doppler – детектира плътността на движещите се елементи (за разлика от обикновения доплер, който следи скоростта на елментите) и дава информация за перфузията на бъбрека
6. за изследване на простата
7. за водене на инвазивни процедури

Специфични техники.
• Ретроградна и антероградна урография. За доказване стенози и стриктури. При антерогардната урография кънтраста се инжектира директно в бъбрека, над стеснението. Това става чрез пункция или нефростома. Целта е да се определи нивото на проходимост на уретера. При ретроградната урография инжектирането е под стеснението.
• Микционна цистография. При изследване за везико – уртерален рефлукс, чрез катетър през уретрата се изпълва мехура. Следи се дали контраста се връща в уретрите и дали няма стриктура на уретрата, при уриниране на пациента.
• Ангиография (реновазография). Обща: катетъра се поставя в аортата и контраст навлиза в двете бъбречни артерии. Селективна: катетъра е само в едната бъбречна артерия. Използва се за: тумори (васкуларизация на тумора с емболизация на хранещия съд с Gelaspond), за преценка ширината на реналната артерия при хипертония, с лечебен ефект – стентиране или дилатация при стриктура.