Лекции по Медицина

30. Остри разстройства на мозъчното кръвообръщение. Преходни разстройства. Мозъчен инсулт

Рискови фактори за ОИНМК: Мозъчна атеросклероза, арт.хипертония с артериолосклероза, заболявания на сърцето, дислипидемия, диабет, вродени съдови аномалии, хиперкоагулация, повишен визкозитет, диспротеинемии, васкулити и васкулопатии, локална дисекация при травма, тютюнопушене, алкохолизъм, краниални травми (аневризми, дисекации, компресия), антиконцептивни, диуретици, хероин, кокаин.
Патогенеза: Тромбоза - в/у плаките адхезия и агрегация на Thromb; Емболия: от рязязвени плаки, от сърцето; миокарден инфаркт, AV-блок, остра арт. Хипотония; Вазодистонични с мозъчен ангиоспазъм - хипертонични кризи, САХ, емболизации, мигрена.
Локализират се най-често в a.cerebri med, а при хипоперфузионни инсулти - в граничната зона между два съдови басейна.

Тромбоза на a.carotis int.(ICA): КБХорнер или amaurosis fugax хомолатерално, контралатерално хемипареза, хемихипестезия, хеминопсия, афазия, епи-припадъци
A.cerebri med. (MCA): хомолатерално отклонение на погледа и главата, контралатерална хемиплегия повече в ръката + VІІ и ХІІ чмн, хемихипестезия, хемианопсия, сензомоторна афазия, алексия, аграфия
A.cerebri ant.(ACA): контралатерална хемипареза повече за крака, ТРН, челен синдром - апраксия, апатико-абулия, орални автоматизми, хватателен рефлекс
A.cerebri post. (PCA): контралатерална хомонимна хемианопсия със запазено централно зрение, алексия без аграфия, таламичен синдром (таламична ръка, таламична болка, хореоатетоза), синдром на Weber
A.basilaris (BA): кома, децеребрационна ригидност, квадриплегия, погледни разстройства. Вентрален понтинен синдром (locked-in синдром). Алтерниращи стволови синдроми на Weber, Foville, Millard-Gubler
A.vertebralis (VA): с-м на Wallenberg - хомолатерално булбарен с-м, КБХ, атаксия, лицева хемихипестезия, контралатерално телесна хемихипестезия

Диагноза на инсултите: клиника, КТ, МРТ, Ликвор, Доплерова сонография, Ангиография,SPECT, очен ст.
ДД: мозъчен тумор, субдурален хематом, менингоенцефалит, диабетна и др. коми
Първична профилактика на рисковите фактори
Вторична профилактика срещу рецидиви: антиагреганти, антикоагуланти, каротидна ендаректомия или вазодилатация и stent, вазоактивни и невропротективни
Исхемичен инсулт: тромболиза, цитопротекция (Piracetam), антиагреганти (Aspirin, Dipyridamol,Clopidogrel), невропротективни и вазоактивни ( Piracetam, Vinpocetin, Nicergoline, Flunarizine), хемореологично активни (Pentoxyfillin), антиедемни (Mannitol, Glycerol, Furosemide), мониторинг на виталните функции (ЕКГ, АН, дишане, АКС…)
Профилактика на застойни пневмонии, флеботромбози, белодробни емболии, уроинфекции, декубитуси
Ранна рехабилитация
Хеморагичен инсулт - при арт. хипертония, аневризми, ангиоми, тумори, васкулити, хипокоагулация, флеботромбози, антикоагулантна терапия - руптура на променен съд или аневризма – хематом; диапедеза - хеморагично инфарциране.
Обикновено при високо АН, остро с главоболие, повръщане, загуба на съзнание, спрегнато отклонение на погледа и главата, мидриаза, страбизъм, хемиплегия, атонична кома или децеребрационна ригидност, тонични гърчове при пробив във вентрикулите, нарушение на виталните функции...
Тежка общомозъчна и огнищна симптоматика
По локализация: латерални или медиални от capsula int., лобарни, стволови, малкомозъчни
Диагноза: КТ, МРТ
Терапия: хипотензивни, Piracetam, антиедемни, хирургично лечение на малкомозъчните и лобарните хематом
Субарахноиден кръвоизлив - При руптура на аневризма по време на физично и психично напрежение и повишение на АН. Клиника: Остро силно главоболие, гадене и повръщане, промяна на съзнанието, епи-припадъци, психомоторна възбуда. Характерен е менингеалният синдром и липсата на огнищна с-ка в началото
- Съдов спазъм (4-14 ден) с развитие на исхемия
- Рецидив на САХ
- Хидроцефалия - остра или хронична (NPH)
Диагноза: КТ, МРТ, Ликвор - еритроцитрахия, ксантохромия
Терапия: Пълен физичен и психичен покой - постелен режим 3-4 седмици, седатива, аналгетици, лаксатива