Лекции по Медицина

29. Обща информация за мускулно–скелетната система

Патологични процеси.
1. Остеопороза – включва остеопороза и остеопения (загуба на Са). Рентгенологично костните гредички изтъняват и изчезват. Форми: генерализирана и локална. Морфологични белези: еднородна, петниста, хипертрофична (дебели гредички).
2. Остеосклероза - наблюдават се дебели и повече на брой гредички. Форми: локална и генерализирана.
3. Остеолиза – заместване на костно вещество с патологичен субстрат: тумор, гной, течност.
4. Остеонекроза – фрагмент, изключен от кръвообръщение. При остеомиелит – секвестър (некроза) с гранулационна тъкан около него. Асептична некроза – засяга главата на бедрената кост.
5. Периостална реакция – възпалителна (периостит, при остеомиелит) или невъзпалителна (периостоза, при тумор или травма). Периосталната реакция става видима, когато се отложи калций в камбиалния слой и той се отдели от коста. Рентгенологично се наблюдава като бели плътни ивици, успоредни на коста. Това определя еднослойна, двуслойна или многослойна реакция. Може да бъде гладка, гребенеста или спикулообразна (космата, като лъчи на слънце – белег за остеогенен сарком). Дели се още на прекъсната или непрекъсната, когато липса самият периост на места – също белег за остеогенен сарком.
6. Остеодистрофия – Само за пред Ковачев, Балев не го признава! – дебела кост със структура на пчелна пита.

Методи на изследване.
1. Ултразвук.
• Извършва се с високочестотен трансдюсер.
• Дава оценка за мекотъканни промени.
• Особено подходящ за доказване на вродена луксация на тазобедрена става при деца.
2. КТ. Визуализиране на меки тъкани.
3. ЯМР. Само той оценява костен мозък. В латентния стадий при асептична некроза на главата на бедрената кост се установява отока на мозъка.

Костни заболявания
1. Могат да бъдат разделени на :
2. Солитарни лезии (остеолитични, остеосклеротични)
3. Множествени, фокални лезии (остеолитични, остеосклеротични)
4. Генерализирани лезии (всички кости показват дифузно нарастване или намаляване на костната плътност)
5. Процеси, засягащи трабекуларния образ на коста (патологична костна преустройка, например болест на Пейджет)

Солитарни лезии
Най – често те са локализирани области на остеолиза или остеосклероза (или и двете). Могат да бъдат придружавани от периостална реакция или фрактура и обикновено са едно от следните заболявания:
1. Костен тумор – злокачествен (първичен или вторичен), доброкачествен.
2. Остеомиелит
3. Костни кисти, фиброзна дисплазия или други, нетуморни дефекти, деформиращи костта.
4. Състояния с неясен произход – хистиоцитоза Х, остеоид остеом.
От рентгенологична гледна точка е важно дали лезията е доброкачествена (непроменяща се, бавнорастяща) или агресивна (малигнен тумор, остеомиелит).

Рентгенологични белези за преценяване на локализирана костна лезия.
1. Очертания. За всяка остеолитична или остеосклеротична находка трябва да се прецени дали тя е добре очертана, демаркирана или има широка зона на преход между нормалната и абнормална кост.
• Доброкачествена - добре оформена лезия, склеротичен ръб.
• Агресивна – неясни очертания, недобре маркирана.
• Средно положение (не може да се прецени злокачествена ли е или не) – литична област без остеосклеротичен вал. Например: метастази, миелом.

2. Съседна компакта. Всяка деструкция на кортикалиса в съседство с лезия е белег за агресия (злокачесвен тумор или остеомиелит).

3. Експанзия. Костно издуване, избутване на незасегнат, добре оформен кортикалис – става дума за бавно растяща лезия (енхондром, фиброзна дисплазия).

4. Периостална реакция.
• Наличие на активна периостална реакция при липса на травма обикновено е израз на агресивна лезия. Причини: остеомиелит, малигнен костен тумор (Юинг сарком, остеосарком, по – рядко при невробластом или метастази), хистиоцитоза Х.
• Може да се сгреши с периостална реакция при травма, за разграничаването на която са особено важни данните от анамнезата.

5. Калцификати в лезията. Появяват се в матрикса при някои заболявания. Например: неравен, зърнист калцификат, тип “пуканка” говори за тумор на хрущяла, докато дифузно, неясно очертано калцифициране говори за остеосарком.

6. Подуване на меките тъкани.
• Наличие на мекотъканна маса говори за агресивна лезия. Колкото е по – добре очертана и демаркирана, толкова по – вероятно е тя да е неоплазма.
• Неясните мекотъканни подувания са израз на едем, в резултат на инфекция.
• По някога от тумор на меките тъкани може да бъде причина за компресия или ерозия на коста.

7. Локализация на лезията. Някои болестни процеси имат склонност да се появяват на определени места в скелета. Например: остеомиелитът предпочита метафизите на дългите кости, а гигантскоклетъчният тумор (остеокластом) се разполага субкортикално.

Първични злокачествени тумори.
На обзорна графия или КТ имат неясни очертания, широка област на преход между нормална и абнормална кост. Лезията може да разруши кортикалиса, има периостална реякция, може да се визуализира мекотъканна маса.
• Радионуклидно изследване. Отбелязва се съществено нарастнане на активността в лезията. Съседната кос и меките тъкани могат да натрупат радионуклид, което се дължи на съпътстващата хиперемия. За това радионуклидното изследване няма стойнаст за определяне големината на лезията.
• КТ не е по – добра от обзорните графии за поставяне на диагноза. Тя визуализира разпространението на тумора в меките тъкани, както и връзката му с нерви и съдове. Може да се разпознае нарастване на тумора в костно-мозъчния канал, където при възрастни има мастна тъкан с различна плътност от туморната.
• ЯМР дава по – добра информация, особено при ангажиране на костния мозък и меките тъкани.

1. Остеосарком (остеогенен сарком). При деца от 5 до 20 годишна възраст. Най – често се разполага в метафизита, около колянната става. Характеризира се с костна деструкция и новообразувана костна тъкан с типична “бодлеста” периостална реакция - спикули (“слънчеви лъчи”). Туморът може да повдигне периоста и да оформи т. нар. Кодманов триъгълник – от повдигнат нагоре, отлепен периост.

2. Хондросарком. У лица между 30 и 50 годишна възраст. Засяга малък таз, лопатки, хумерус, фемур. Води до остеолитично огнище и разрастване на лезия, съдържаща калций. Този белег показва, че туморът произхожда от клетки на хрущяла. Трудно се разграничава от неговия доброкачествен вариант - енхондром.
На ЯМР се вижда по – добре инфилтрацията на околните тъкани.

3. Фибросарком. Малигнен фиброзен хистиоцитом. Това са редки костни тумори с близка хистологична картина, срещат се най – често в млада и средна възраст. Белези на обзорна графия: неясно очертана остеолитична зона с периостална реакция. Нерядко кортикалисът е нарушен. Няма белези по които може да се разграничи от метастази или хистиоцитен лимфом.

4. Тумор на Юинг. Много малигнен, среща се главно при деца. Произлиза от диафизите на дългите кости, дава неясно очертана костна деструкция с типична периостална реакция с форма на “обвивка на лук”.

5. Гигантскоклетъчен тумор (остеокластом). С характеристика и на малигнен и на доброкачествен тумор. Локално инвазивен, но рядко метастазира. Представя се като експанзивна, деструктивна лезия, субкортикално разположена, с добре оформени очертания, но кортикалиса е тънък и може да е разрушен на места.

Доброкачествени тумори и тумороподобни състояния.
В тази група влизат доброкачествени тумори (енхондроми), състояния, подобни на туморните (фиброзна дисплазия), както и някои абнормалности трудни за класифициране (остеоиден остеом и хистиоцитоза Х).

Добре очертани, ограничени от нормалната кост, имат остеосклеротичен вал. Предизвикват експанзия, но рядко раздуват кортекса. Няма мекотъканна маса, периосталната реакция е рядкост (в случай, че няма фрактура). Радионуклидното изследване при доброкачествени тумори не показва натрупване на изотоп, освен ако няма фрактура. КТ и ЯМР рядко се използват за диагностициране на тези тумори.

1. Енхондром. Остеолитична лезия с резки и гладки очертания, тънък кортикалис. Наблюдават се дребни, зърнисти вкалцявания в хрущяла. Предизвиква издуване на коста. Най – често се среща в костите на китката.
2. Остеом. Доброкачествен, костообразуващ туомор. Най – често на фронталната кост или фронталния синус. Може да бъде компактен, спонгиозен или смесен.
3. Костен хемангиом. Доброкачестен тумор от съдов произход, срещащ се в калварията и прешлените. В черепа може да се прояви с дребни просветлявания (килийки) или с радиерни просветлявания (като “спици на колело”). Развитие на подобен тумор в тялото на прешлена води до раздуването му – “бъчвовиден прешлен”.
4. Костна киста. Има стени от фиброзна тъкан и е запълнена с течност. Проявява се при деца, най – често в хумерус и фемур като просветляване по дължината на диафизите с добре оформени очертания. Кортикалиса може да бъде тънък.
5. Фиброзна дисплазия. Засяга една или повече кости. Най – често е в дълги кости и ребра. Може да има експанзивен растеж. Често се наблюдава склеротичен вал около лезията.
6. Остеоид остеом. Болезнено сътояние засягащо най – често фемур и тибиа при подрастващи. Наблюдава се малко просветляване, наречено нидус, обградено от плътен склеротичен вал и периостална реакция.

Мултифокални лезии.
1. Метастази. Това са най – честите костни тумори. Могат бъдат остеосклеротични, остеолитични или смесени.

За доказване на метастази се използва радионуклидно изследване, което излиза по – евтино. Около 30% от метастазите се виждат само при него. Недостатък на тази методика е визуализирането на всички доброкачествени лезии (остеофити, множествени фрактури). Поради това се прави обзорна графия за доуточняване.
Изследването с ЯМР е времеемко и скъпо, въпреки, че той е по – добрият метод за доказване на метастази. КТ няма особена диагностична стойност.

• Остеолитични. От карцином на бронха, млечни жлези, бъбреци, щитовидна жлеза при възрастни. От невробластом и левкемия при деца.
Добре или неясно очертани области на костна деструкция с различни размери. Без склеротичен вал. Метастазите и миелома обикновено са единствените причина за множествени остеолитични лезии на костите.

Експанзията в кости при метастази е рядка, но ако е на лице се предполага, че метастазата е от щитовитен или бъбречен карцином.
Матастазите нямат периостална реакция. Наличието на такава говори за мета от невробластом.

• Остеосклеротични. Неясно очертани области с повишена плътност и вариращ размер. Най – често при мъже е от карцином на простатата, а при жени – от карцином на млечна жлеза.
• Смесени. Срещат се при карцином на млечна жлеза.

2. Мултиплен миелом. Среща се в кости с активна хемопоеза. Костните лезии могат да наподобяват остеолитични метастази, но са по – добре очертани, с експанзия в костта.