Лекции по Медицина

20. Обструкция на пикочни пътища

Главна характеристика е разширението на колекторната система. Всички засегнати чашки са разширени приблизително в еднаква степен, което зависи от продължителността и тежестта на обструкцията. Запушената колекторна система е разширена надолу до нивото на потологичния процес довел до обструкцията.

Интравенозна урография.
По – дълго време е нужно за контрастиране на урината. По – късните графии са главна част на интравенозната урография. При остра обструкция контрастът се натрупва в тубулите, което води до много плътна нефрограма. Продължителната обструкция предизвиква атрофия на бъбречния паренхим, който изтънява. Могат едновременно да се видят колекторните системи и мястото на запушване.

Ултразвук.
Дилатацията на пиелокаликсната система се вижда като разширение на централния ехо комплекс. В началото легенчетата и чашките се виждат като течни колекции в центъра на бъбрека. Разширените чашки по – късно започват да приличат на бъбречни кисти, но имат връзка с легенчето. При продължителна обструкция се наблюдава изтънен кортекс (поради атрофия).

КТ.
Разширените части на колекторните системи могат да се разпознаят преди и след инжектиране на контраста. Дилатираната система може да се проследи до обструкцията. КТ иа едно предимство пред интравенозната урография: виждат се тумори, ако те са причина за обструкцията.

Радионуклидно изследване.
При обструкция радионуклида се филтрира, но не се екскретира и задръжката му в бъбрека се отразява на кривата на рентгенограмата – бавно, продължително натрупване на нуклида. Методът е добър за определяне на функцията, но не и за детерминиране мястото и причината за обструкцията.

Причини за обструкция.
Камъни, тумори, стриктури могат на всяко ниво да причинят обструкция. Ако тя е на пиелоуретралния преход е възможно това да е вродена аномалия (intrinsic обструкция). Други причини са аберантни бъбреци, артерии, ретроперитонеална фиброза, ретроперитонеални тумори. На обзорна графия камъните могат да се наслоят върху procc. transversi.
1. Тумори. Преходноклретъчния карцином на чашките и легенчето дава дефекти в изпълването при интравенозна урография. В случай, че той се намира в уретера, тумора няма да бъде видян.
Най – добрите тестове за тумори в уретер са ретро и антероградната пиелограма. Карциноми на пикочния мехур предизвикващи запушване на уретрата лесно се виждат на интравенозна урография, ултразвук, КТ, но най – добър метод е, и си остава, цистоскопията.
2. Инфекциозни стриктури. Най – често от туберкулоза или шистомиоза (тропически паразит, обитаващ водоемите. Навлиза през кожата и достига до органите посредством кръвния ток. Дава големи поражения с много калцификати в пиелокаликсната система).
3. Вродени intrinsic стенози. Перисталтиката не се предава през пиело – уретралния преход. Представлява функционално запушване и обикновено се открива при деца. Диагнозата зависи от разпознаването на дилатираните чашки и легенче с бърза промяна в калибъра на уретерите на нивото на пиелоуретралния преход. Ако уретерът се вижда той е нормален или по – тесен.
4. Ретроперитонеални заболявания. Най – често тумори (карцином на шийката на матката, карцином на ректо – сигмоидния преход, малигнен лимфом). КТ и ултразвук са най – добрите методи, за щото визуализират самата туморна маса, а интравенозната урография – единствено мястото на обструкция.
5. Ретроперитонеална фиброза. Бива първична (болест на Ормунд) и вторична. Първичната се представя като маншон около аортата, който обхваща и уретерите, най – често на ниво L4 – L5. Тя се получава спорадично, при прием на бета адреноблокери. Вторичната се дължи на възпалителни процеси в малкия таз. Първоначално може да е само от едната страна.

Хидронефроза.
На ехограф лесно се диагностицира.
• І степен – чашката придобива триъгълен вид.
• ІІ степен – чашката придобива формата на топче, като “пръсти на ръкавица”.
• ІІІ степен – припокриват се чашките една с друга и с легенчето. Форма на “пръснати монети”.

Хидронефроза при бременни.
До втора степен е нормално срещано явление. При трета степен вече се дължи на лека вродена уропатия, обострена от бременността – поставя се нефростома до края на бременността.