Лекции по Медицина

13. Обзорна графия на корем

Информативна при пациенти с остър корем, за който най – честите причини са: илеус, перфорация на стомашна или дуоденална язва, апендицит, жлъчна или бъбречна колика, панкреатит и др. Стандартната графия е в легнало по гръб или в изправено положение, в ПА проекция. Алтернативата на изправеното положение е латерографията. Прилага се при пациенти, които не са в състояние да стоят прави, а лежат настрани. Тези две проекции (в изправено положение и латерографията) се прилагат при търсене на хидроаерични нива или свободен газ в корема.
1. Относително голямо количество газ се намира в стамаха и дебелото черво. Стомахът може лесно да се идентифицира по своята локализация над colon transversum и по лентовидните сенки на стомашните гънки в легнало положение. В изправено положение дава хидроаерично ниво в ляво.
Дуоденумът (булбус) може да съдържа въздух и понякога да се види в него течно ниво. Малките течни нива тънко и дебело черво са нормални. Течните нива стават патологични, когато се виждат в разширени бримки или когато са многобройни. Т. нар. “чашки на Клайберг” са характерни за илеуса, без значене причините, които го предизвикват. Ако червото е разширено важно е да решим коя част от него е ангажирана.
2. Трябва да се търси газ извън лумена на червото. Неговата локализация и вид има диагностична стойност за доказване на перфорация.
3. Търси се асцит или някаква мекотъканна маса в корема и малкия таз.
4. При наличие на калцификати – да се локализира мястото им.
5. Да се определи местата на черния дроб и слезката. Черния дроб се вижда като хомогенна плътност в десния горен квадрант и обикновено достига до левия горен квадрант. Възможно е езикоподобно удължение на десния лоб да се проектира върху fossa iliaca. Това е т. нар. “лоб на Рийдъл” и не трябва да се бърка с общо уголемяване на черния дроб. Долната граница на черния дроб се вижда трудно – положението й може да се предскаже при наличието на газ във флексура хепатика и колон трансверзум.
6. Да се определят очертанията на бъбреците, пикочния мехур и псоасните мускули.

Дилатация на черва.
Различаването на дилатацията на тънко от дебело черво е трудно. Зависи от положението, вида и броя на чревните бримки и наличието на плътни фекални маси. Те са важни индикатори за позицията на дебело черво, което може да се разпознае и по неговите хаустри, които се оформят като непълни ленти на фона на газовете. Тези ленти се срещат в колон асценденс и трансверсум, но може и да липсват дистално от флексура лиеналис. Когато йеюномът е дилатиран плице циркуларес могат да бъдат разпознати. Те са винаги по – близо една до друга, отколкото дебелочревните хаустри и пресичат дебелината на червото, давайки изглед, известен като “монетен стълб”. Проблеми може да има при различаване на телминален илеум и колон сигмоидеум, тъй като и двете може да са с гладки очертания. Понякога радиуса на дъгата на бримката може да бъде полезен – при малък радиус става въпрос за тънко черво! Тънкото черво обикнавено лежи в центъра, вътре в рамката на дебелото черво, с изключение на колон сигмоидеум и трансверзум, които са подвижни и могат да са в центъра на корема, особено ако са дилатирани. Броят на блимките можге да е диагностичен белег за различаване на тънкочревна от дебелочревна дилатация. При тънкочревна – повече бримки са с хидроаерични нива. Разширението на червата се получава при: механична обструкция, паралитичен илеус, остра исхемия, възпалително заболяване. Рентгенологично при диференциалната диагноза на тези болести се отчита разпределението на дилатираните бримки. Могат да се различат следните образи:
1. Механична обструкция на тънко черво предизвиква тънкочревна дилатация с нормален или намален калибър на дебелото черво.
2. Обструкция на дебелото черво предизвиква дилатацията му над нивата на обструкцията. Може да се съчетае и с тънкочревна дилатация, ако илео-цекалната клапа не функционира нормално.
3. Генеразилизиран паралитичен илеус. Както тънките, така и дебелите черва са дилатирани. Дилатацията често се простира до сигмата и може да има газ в ректума. В такив случай е трудно да се отдиференцира от ниска дебелочревна обструкция.
4. Локален перитонит. Често предизвиква дилатация на бримки в съседство с възпалителн процес, водещо до т. нар. стражови бримки, които могат да се видят при апендицит или панкреатит.
5. При гастроентерит белезите са:
• Нормална рентгенография
• Голямо количество сенки без дилатация
• Имитация на паралитичен илеус или тънкочревна обструкция
6. Тънкочревен инфаркт. Обзорната графия може да изглежда както при обструкция на тънко или дебело черво.
7. Обструкция при затворена бримка диагнозата зависи от това дали бримката съдържа въздух. При волвулус на цекум и сигма се вижда пълна с газ. Ако затворена бримка е пълна с течност, тя не може да се види.
8. Токсична дилатация на дебело черво. При улцериращ колит или при болест на Крон (по – рядко). Дебелото черво е раздуто, разширено и удължено, а колон десценденс може да бъде снижен. Хаустрите не се виждат, а оточни острови от мукоза между язвите могат да се видят като полиповидни сенки. Ако колон трансверзум е по – голям от шест сантиметра при пациенти с колит много е вероятно е да се касае за токсична дилатация. Тази диагноза не може да се постави само по рентгенологичи данни.

Газ извън лумена на червата.
Рентгенографията трябва да е обзорна, в право положение или латерография (пациента ляга на масата настрани, между касетата и тръбата – обяснено като за идиоти). Газ в перитонеалната кухина е почти винаги в резултат на перфорация на кух коремен орган и/или хирургична намеса. Спонтанен пневмоперитонеум се дължи на перфорирала пептична язва. Две трети от тези случаи се виждат на рентгенография. Най – голямо количество газ се вижда след перфорация на колона, а най – малко при изтичане на газ от тънкото черво. Свободния въздух интраперитонеално е нормален след лапаротомия. При възрастни той се резорбира след 4 дни, а при деца – за 24 часа.
Въздух под дясната диафрагма обикновено лесно се разпознава на обзорна графия. Вижда се сърповидна слаба сянка между линията на диафрагмата и черния дроб. За разлика от симптома на Хилайдити, при който се вмъкват чревни бримки между десен диафрагмен купол и черен дроб – находката е газ плюс хаустри на черво.
Свободен въздух под левия купол на диафрагмата се различава по – трудно поради припокриване на газовите сенки от стомаха и колона в областта на флексура лиеналис. Газ в тези органи може да имитира наличие на интраперитонеален въздух. Когато пациента е по гръб свободния въздух се събира зад предната коремна стена и не може да се идентифицира.

Газов абсцес.
Дава променлив образ на обзорна графия и може да образува малки мехурчета въздух или големи колекции. Диференциална диагноза се прави с газ в червата. Хидроаерични нива в абсцесите могат да се видят на рентгенография в право положение. Тъй като абсцесите са обем заемащи лезии, изместват съседни структури. Например диафрагмата може да бъде повдигната от субфреничен абсцес, а червата – изместени от периколитен или перипанкреатичен абсцес. За изследването им може да се използва ехо, радионуклидно изследване и КТ.

Газ в стената на червото.
Многобройни сферични мехурчета се виждат в стената на дебелото черво при възрастни, най – често при доброкачествени състояния – пневматозис коли. Линеарни ивици от интрамурален газ имат по – голяма диагностична стойност, когато са в ляво, тъй като са белег за инфаркт на чревната стена.
При новородено газ в стената е указание за некротизиращ ентероколит (при преждевременно родени с дихателни нарушения).

Газ в билиарната система.
Може да се наблюдава след сфинктеротомия или аностомоза на общия дуктус с червото, също и при фистула в резултат на ерозия на дуоденум или колон от жлъчен камък, при пенетрация на дуоденална язва към общия жлъчен дуктус, при холецистит от газотделящи бактерии.

Абдоминални калцификати.
Първо трябва да се локализират. Необходими са лицева и странична проекция. Когато се установи органа трябва да се опише по отношение на неговия вид, форма, големина. Много често калцификатите нямат клинично значение за пациента.
1. Флеболити на пелвичните вени. Най – чести, трудни за отдиференциране от камъни на пикочо – отделителната система или фекаломи.
2. Миома. При маточна миоматоза множество добре очертани калцификати, съвпадащи с миоматозни възли. Тези калцификати нямат значение за пациента.
3. Тумори на яйчниците. Малигнените овариални тумори рядко съдържат калций. Единствената доброкачествена овариална лезия, която видимо калцифицира е дермоидната киста. Освен калцифицираните елементи тя често съдържа и зъби и т. н.
4. Калцирани мезентериални лимфни възли – резултат от стара туберкулоза. Имат неправилна форма и голяма плътност. Подвижни са, тъй като лежат в мезентериума.
5. Васкуларни калцификати. Често в стената на абдоминални аортни аневризми. Чрез тях лесно се определя големината на аортната аневризма.
6. Надбъбречни калцификати – след надбъбречен кръвоизлив, туберкулоза, тумори на надбъбрека. Пациентите са асимптоматични, здрави, при което причината за калцификатите е неясна. Само малко от тях (с болест на Адисон) имат надбъбречен калцификат.
7. Чернодробен калцификат. При хепатом и рядко при други тумори. Могат да калцифицират ехинококови кисти, стари абсцеси, туберкулозни гарнуломи. Жлъчните камъни, бъбречните камъни и ребрения хрущял са честа причина за калцификати, проектирани върху сянката на черния дроб.
8. Калцификати на слезката. Без особено клинична значение. Виждат се при кисти, инфаркти, стари хематоми, след туберкулоза.
9. Калцификати в панкреаса. При хроничен панкреатит. Представляват дребнозърнисти камъчета вътре в самия орган. Тяхното положение поставя диагнозата одма.
10. Фекаломи. Калцираните фекални маси могат да се видят в дивертикул на дебелото черво или в апендикса. Апендиксните стерколити са важна находка, тъй като наличието им е белег за остър апендицит. Има опасност от гангрена и последвща перфорация.
11. Мекотъканен калцификат. В глутеалната област може да се появи след инжектиране на някои лекарства.

Пелвични и коремни тумори.
Диагностиката им на обзорна графия е изключително трудна и се прилага ехо и КТ. Важни диагностични белези са местата на туморната маса, изместване на съседните структури и наличието на калцификати. Обзорната графия не прави разлика между кистична и солитарна маса. Например уголемен пикочен мехур може да се види като маса, призхождаща от малкия таз, изместваща бримките на червото.
При жени матката и яйчниците понякога изглеждат като тумори. Овариалните кисти могат да са много големи, да запълват корема и да изместват червата. Ретроперитонеални тумори и лимфни възли стават видими на обзорна графия, ако са уголемени. При тях очертанията на мускули псоаси стават невидими.