Лекции по Медицина

27. Остър и хроничен панкреатит

Панкреатит е никротично възпаление на задстомашната жлеза. Обикновено възниква от автонекроза на паренхима на жлезата. Остър панкреатит - за възникването му имат значение много фактори, но най- чести са: възпалителните заболявания на жлъните пътища и жлъчният мехур, жлъчно- каменната болест, алкохолизмът, токсични и инфекциозни заболявания, медикаментозни уврездания, травми на корема и др. Измененията които настъпват в панкреаса се различават няколко фази: 1- оток на жлезата, 2- остър хеморагичен панкреатит, 3- остра мастна некроза,4- гангренозен панкреатит. Последната фаза е свързана с вторично внесена бактериална инфекция и гнилостен разпад на тъканите. Клинична картина – Острият панкреатит започва обикновено внезапно след обилно хранене заедно с поглъщане на алкохол, газирани напитки и др. Болните усещат силна режеща болка с постоянен интензитет в епигастриума и ляво подбедрие с ирадиация наляво към кръста, придружена с гадене и повръщане на жълтозелени материи, след което не настъпва подобрение в състоянието им. Болката се засилва в легнало положение и се облекчава при седнало. Общото състояние е тежко. При тежък хеморагичен панкреатит може да настъпи и кома с бърз летален край. При обективното изследване се установява, че болните са напрегнати, стенещи от силна болка. Коремътт е силно болезнен, езикът е силно обложен с бял налеп, при аускултация на корема се установява липсваща перисталтика. На лице са левкоцитоза, ускорено РУЕ и др. Лечение – Осигуряване на покой на болната жлеза, отстраняване на болковият синдром, своевременно лечение на шока и свързаните с него клинични и метаболитни отклонения, профилактика и лечение на усложненията. При леките форми лечението е насочено към режим и диета, облекчаване на болката. При тежка форма- комплексно лечение в болнична обстановка в което се включват вливания на електролити и глюкозни разтвори, витамини, кардиотонични и аналептични средства, средства за потискане на стомашната и панкреасната секреция ( атропин) . Поставя се сонда за аспирация на стомашната секреция. Тежките неповляващи се на лечение форми се лекуват оперативно. Прогнозата е несигурна. При успешно лечение или оздравяват, или развиват рецидивиращи или хронични панкреатити. Хроничен панкреатит - многократно повторения на клиничната картина на острия панкреатит. Клинична картина – Хроничният панкреатит обикновено е резултат на алкохолна злоупотреба, жлъчнокаменната болест, травма в областта на корема, прием на лекарства, някои наследствени заболявания и вродени аномалии на панкреаса и жлъчните пътища и др. За хроничният панкреатит са характерни: - тежест и подуване на корема след нахранване. Описаните оплаквания се засилват след консумация на алкохол и прием на мазни храни. - гадене, евентуално повръщане - загуба на тегло, при запазен апетит. Отслабването се дължи на намаленото количество храносмилателни ензими, които се отделят от увредения панкреас, при което организма не е в състояние да усвои пълноценно приетата храна. - в някои случаи се развива захарен диабет като резултат на отделянета на по-малки количества инсулин от увреденият панкреас. - болката е по-слабо изразена. Тя може да бъде тъпа, постоянна или да се явява под формата на пристъпи. Обикновено се засилва след нахранване и прием на алкохол. 1. Рецидивираща болка без спастичен характер. Локализира се в епигастриума, разпространява се в дясното и лявото подребрие и към гърба (опасваща болка). Засилва се след обилно нахранване с мазна и пикантна храна и след прием на алкохол. Болката продължава с часове и дни, найчесто 3-5 дни. Тя е силна, дълбаеща, не се повлиява съществено от спазмолитици и аналгетици. Облекчава се в коленно-лакътно положение. Болката се дължи на увеличението на жлезата и разтягането на капсулата, на притискането на нервни плексуси. В напреднал стадий болката намалява по интензитет. В 1-5% от случаите заболяването протича безсимптомно. 2. Диспептични оплаквания – горчив вкус, гадене, повръщане, метеоризъм, тежест след нахранване. Тези оплаквания се засилват след прием на мазнини. 3. Диариен синдром. Той е израз на екзокринна панкреасна недостатъчност. Настъпва късно – когато 80-90% от паренхима на жлезата се замести с фиброзна тъкан. Панкреасът отделя намалено количество ензими, които не са в състояние да разграждат в достатъчна степен белтъците и мазнините в храната. Нарушено е предимно смилането на мазнините. Настъпва диария. Изпражненията са обемисти, мазни, светли, шуплести, с много неприятна миризма. Установяват се стеаторея, креаторея и дефицит на мастноразтворими витамини (А, Д, Е, К).4. Обтурационна жълтеница. Дължи се на притискане на ductus choledochus от кисти, от оток и уголемяване на главата на панкреаса. Има рецидивиращ характер.5. Редукция на тегло. Отначало отслабването се дължи на въздържанието на болните да се хранят, защото след хранене болките се засилват. В по-късния стадий отслабването се дължи на нарушеното смилане и резорбциа на хранителните съставки.6. Астено-адинамичен синдром – има отпадналост, обща слабост, лесна умора.7. Ендокринна панкреасна недостатъчност. Захарен диабет възниква поради унищожаване на Лангерхансовите острови. Най-често това става 5-10 г. след началото на заболяването. Усложнения: Могат да настъпят следните усложнения:1. Псевдокисти и ретенционни кисти, които водят до компресия на съседни органи. Например стеноза на дуоденума с поява на повръщане; компресия на холедоха и поява на обтурационна жълтеница. Може да настъпи руптура на кистите с излив на панкреасен сок към коремната или плевралната кухина и развитие съответно на панкреасен асцит или плеврит.2. Панкреасен абсцес – развива се при вторично инфектиране на некротични маси в панкреаса или на панкреасните кисти.3. Съдови усложнения – тромбоза на v. lienalis или v. portae и развитие на варици на хранопровода.4. Подкожна, ставна, костна и интрамедуларна некроза. Срещат се рядко. Дължат се на нахлуване на панкреасни ензими в циркулацията. Мастната некроза на ставите засяга най-често малките стави на горните и долните крайници. Те са затоплени, зачервени и болезнени.5. Карцином на панкреаса – калцифициращият панкреатит с алкохолна генеза се счита за преканцероза.Лабораторни изследвания: При тласък на заболяването са повишени специфичните за панкреаса ензими - серумната липаза и амилаза.Диагноза: За доказване на екзокринна панкреасна недостатъчност се използват следните методи:I Директни методи: Секретин-панкреоземинов тест. Поставя се двуканална сонда в дванадесетопръстника и се събира дуоденален сок. След това се инжектира секретин и се събират три порции дуоденално съдържимо през 20 min. Следва стимулация на панкреаса с панкреоземин (холецистокинин) и отново се събират три порции дуоденално съдържимо. Всички порции се изследват за обем, концентрация и количество на секретираните бикарбонати и ензими. Хроничният панкреатит се характеризира с понижена концентрация и количество на бикарбонати и ензими при нормален обем на секрецията. II Индиректни методи:1. Проба на Lundh. Ензимната секреция на панкреаса се стимулира косвено чрез прием на храна, която активира ендогенното освобождаване на секретин и панкреоземин. През 30 min се събират 4 порции дуоденален сок и се изследва концентрацията на трипсин или амилаза в тях. Образни методи: 1. Ехографско изследване – панкреасът е с намален обем, неравни граници, хетерогенна структура.2. Рентгенологично изследване. На обзорна снимка могат да се установят калцификати в паренхима на панкреаса. Чрез холангиохолецистография се доказват конкременти, стеснения или разширения на жлъчните канали.3. КАТ. В напреднал стадий жлезата е с намалени размери, усилена плътност, зърниста структура. Доказват се вкалцявания в панкреаса. 4.ERCP – ендоскопска ретроградна холангио-панкреатикография. Изобразява се панкреасната каналчеста система. Доказват се настъпили промени – стеснени или разширени като броеница канали, понякога с псевдокистични кухини.Диференциална диагноза: Хроничният панкреатит трябва да се отдиференцира от: карцином на панкреаса или на дисталната част на холедоха, от хроничен ентероколит, от заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, от заболявания протичащи с епигастрална болка, напр. стомашна язва. Лечение: Диета. Ограничава се приемът на мазнини до 60-70 g дневно, въглехидратите достигат до 450 g / 24h. Трябва да се приемат достатъчно белтъчини. Не се консумират пикантни храни, подправки. Спира се приема на алкохол. Етиологично лечение. То се състои в лечение на причините довели до заболявянето. Лечение на жлъчните заболявания, на хиперпаратиреоидизма, хиперлипемията, корекция на белтъчно недохранване. Прекратяване приема на алкохол. Заместително лечение. Провежда се с ензимни препарати. Те са силно обогатени с липаза и трипсин. За да не настъпи инактивиране на ензимите в стомаха, се прилагат допълнително алкалии ( натриев цитрат, натриев бикарбонат) и Н2-блокери (Ranitidin, Famotidin). Симптоматично лечение. Прилагат се аналгетици, спазмолитици. За укрепване на изтощен организъм се вливат глюкозни и фруктозни разтвори, плазма. При настъпил диабет се прилагат перорални антидиабетни средства или инсулин. Ендоскопски процедури. При стеноза на папилата – Оперативно лечение. Прогноза: Когато причината за панкреатита са заболявания на жлъчната система, протичането е по-благоприятно. По-тежка е прогнозата при алкохолна етиология.