Лекции по Медицина

3. Рентгенография на абнормална гръдна клетка

Има ли патология или не?
На всички рентгенографии се определя лезия. Ако сянката е заобиколена в аериран бял дроб, то тя трябва да е вътре в дроба. Ако е в контакт с плеврата или медиастинума трудно се определя от къде произлиза. Ако лежи на основа, има конвексни граници с резки очертания, проектира се вътре в дроба – по – вероятно е да е плеврална (екстрапулмонална, медиастинална) по своя произход.












Симптом на силуета.
Има голяма стойност при локализиране на заболяване на обикновена рентгенография. Информацията от рентгенография на гръдна клетка много зависи от контраста между слабата сянка на въздуха в белия дроб в сравнение със силната сянка на сърце, кръвоносни съдове, медиастинум и диафрагма.
Интраторакална лезия достига до границата на сърце, аорта или диафрагма и може да заличи тази граници на снимката. Симптома на силуета има две главни приложения:
1. Възможно е да бъде локализирана сянката, като например се вижда че са замъглени сърдечните граници. Това означава, че тази сянка лежи в предната половина на гръдния кош.






2. Дава възможност в някои случаи да се диагностицира белодробно уплътнение или колапс, дори когато сме несигурни за наличието на дадена сянка. Например – ателектаза в близост до сърцето.







Бели дробове.
1. Сенки, запълващи въздушното пространство на белите дробове.
Заместване на въздуха в алвеолите с течност, рядко с друга материя. Това може да е трансудат (едем) или ексудат. Причини за алвеоларен ексудат: инфекция, инфаркт, пулмонална контузия, хеморагия, колагенно – тъканна болест, алергия.
Рентгенови белези:
• Силна сянка с неясни граници. Когато процесът достига до фисура – там има добре очертани граници. Нормално е невъзможно да се установи въздух в бронхите вътре в белодробния паренхим, тъй като бронхиалните сенки са твърде тънки и са заобиколени от въздуха на алвеолите.
• Ако алвеолите са пълни с течност, тогава въздуха в бронхите става контрастен с течността в белия дроб. Този симптом има голямо значение и при КТ и се нарича “белег на въздушната бронхограма”. Например – така се изключва тумор.
• Симптом на силуета.

Пулмонален едем. Има два рентгенови образа – алвеоларен и интерстициален. Тъй като едемната течност са събира в началото в интерстициума на белия дроб, всички пациенти с алвеоларен едем имат и интерстициален. Алвеоларният едем е почти винаги остър и билатерален. Засенчването във всички лобове в ранните стадии е най – голямо в близост до хилуса и намалява периферно, като постепенно изчезва в близост с границите на дробовете. Тук се вижда зона с непроменена плътност, оприличавана като пеперуда или криле на прилеп.
Причините за пулмонален едем се разделят на такива в резултат на циркулаторно заболяване (остра сърдечна недостатъчност, митрална стеноза, белодробна недостатъчност или свръхперфузия) и на некардиогенен пулмонален едем, при който повишената капилярна пропускливост е основен патогенетичен механизъм. Този механизъм на едема се среща при респираторен дистрес синдром у възрастни, при инхалиране на токсични газове и други. Видът му първоначално може да бъде сходен с кардиогенния пулмонален едем. Важен белег за различаване на кардиогенен от некардиоганен едем е скоростта, с която едема се появява и изчезва. Съществено подобрение в рамките на 24 часа е указание за кардиогенен едем.

Алвеоларни инфилтрати. Инфилтрирането на цял лоб или по – голяма част от лоба обикновено означава бактериална пневмония. Разграничаването на лобарна инфилтрация изисква уточняване на лобарната анатомия на лобовете. Лобарният инфилтрат се изразява с една силна сянка с изключение на въздуха в бронхите. Тъй като инфилтрирания лоб е обезвъздушен, фисурата между въздуха в бронхите и инфилтрирания лоб би трябвало да се вижда като линия или като ясна граница. Поради симптома на силуета на засегнатия лоб и обектите в съседство, сърцето и медиастинума ще се заличат.

Кавитация - образуването на кухина и оформянето на абсцес вътре в инфилтрираната област на белия дроб. Може да се появи при бактериални пневмонии. Микроорганизмите, склонни да образуват кухини са: стафилококи, Кlebsiella, микобактерии, анаеробни бактерии и различни гъби.
Абсцесната формация става различима ако има връзка с бронхиалното дърво, водещо до създаване на хидроаерична сянка - част от течността е изкашляна и заместена с въздух.

Пневматоцеле – тънкостенни въздушни кисти, свързани с инфилтрационни процеси. Най – чести причини са стафилококи, пневмококи, пулмонална контузия. Те могат да повишат или намалят обема си много бързо. Съществуват години след първоначална инфекция, която е била абсорбирана. Гъст секрет запушва бронх с въздух в него. Ако секрета се отдели, кухината изчезва, тъй като се дължи на въздуха.

2. Пулмонален колапс (ателектаза).
Пулмоналният колапс представлява загуба на обем на белите дробове. Може да е в резултат на бронхиална обструкция, пневмоторакс, плеврален излив, фиброза на лоб след туберкулоза, бронхектазии, пулмонална емболия.

Ателектаза в резултат на бронхиална обструкция. Тя възниква при невъзможност външния въздух да достигне алвеолите. Въздухът, който се намира в тях се абсорбира. Най – честите причини са
1. Лезии на бронхиалните стени при първичен карцином, рядко други тумори (карциноид и ендобронх).
2. Интралуменална мукусна оклузия - постоперативно при астматици и пациенти в безсъзнание, при пациенти с изкуствено дишане, при инхалиране на чуждо тяло.
3. Инвазия или компресия от съседна маса – карцином, уголемен лимфен възел или пакет възли.
Симптоми на ателектазата: сянката на колабиралия лоб, симптома на силуета и изместване на нормалните структури. КТ показва лобарния колапс много добре, но рядко се използва. При ателектаза на цял бял дроб се вижда силна сянка в цялата гръдна половина и има изместване на медиастинума и трахеята към засегнатата страна.

Ателектаза свързана с плевропатология. Наличие на въздух или течност в плевралната кухина води до колапс на белия дроб. При пневмоторакс диагнозата е ясна, но ако има обширен плеврален излив със съпътстващ пулмонален колапс ще бъде трудно да се диагностицира на обикновена рентгенография. На КТ, обаче, такъв проблем не съществува и диагнозата е лесна, без значение излива.

Колапс дължащ се на лобарна фиброза или бронхектазии. Лобът може да е с намален обем, понякога сериозно, но обикновено е частично аериран.

Колапс в резултат на пулмонална емболия. Показва комбинация от силна сянка (която рядко е много голяма) с неясни и неравни очертания и загуба на обем.

3. Кръгли сенки. Белодробна маса (Тумори, кисти и др.).
Диагностиката на солитарна кръгла сянка е сериозен проблем. Големите размери и инфилтриращите очертания са важни диагностични критерии, предполагащи карцином на белия дроб. Най – честите причини за солитарна пулмонална маса са:
1. Бронхиален карцином.
2. Доброкачествени тумори на белия дроб (хамартом).
3. Инфекциозен гранулом (туберкул, гъбичков гранулом)
4. Метастаза
5. Белодробен абсцес.
С изключение на белодробния абсцес лезиите в този списък рядко предизвикват някакви симптоми независимо, че самата маса се визуализира на рентгенография. Когато възелът е открит у пациент над 40 години, пушач, бронхиалният карцином е най – вероятната диагноза. Той се среща рядко под 30 години. Тези лезии изискват различно лечение – хамартома и гранулома е най – подходящо да се оставят, докато карцинома, туберкулома, абсцеса изискват лечение. Ето защо внимателната преценка на белезите може да бъде от полза за диагнозата.

Сравняване с предходни графии. Липса на растеж (промяна на сянката) повече от 18 месеца е главна характеристика за доброкачествен тумор или неактивен гранулом. Нарастваща маса – бронхиален карцином или метастаза – прави се ТАБ, ако има условия.

Ангажиране на съседна стена – включва деструкция на съседни ребра, което се дължи на инвазия от карцином. Туморите на белодробния връх са склонни да инвазират гръдната стена и съседните кости (тумор на Панкоуст - Тобиъс). Радионуклидно изследване показва добре тази патология.

Форма на сянката. Първичните карциноми са почти винаги лобулирани, с инфилтриращи очертания. Дори ако малка част от лезията е с неясни граници, то става въпрос за карцином. Ако сянката е напълно сферична, с добре очертани граници, по – вероятно е да става дума за хамартом, туберкулом или метастаза.

Размер на сянката. Солитарна лезия над 4 см, която не съдържа калций и почти винаги първичен карцином или белодробен абсцес. Последните с този размер почти винаги имат кухина.

Роля на КТ при солитарни белодробни нодули. Дава диагноза на произхода на възела. КТ е по – подходяща за идентифициране на калцификат в нодула, който ще се види по – добре отколкото на рентгенография. Може да се определи стадия на развитие на болестта при първичен карцином, да се определи локализацията му, особено при извършването на ТАБ, да се определи дали нодула е солитарен или мултиплен, когато лезията е под въпрос.

4. Лентовидни сенки.
Изразът касае линия, не по – дебела от линия на молив, пресичаща белия дроб. Всички линейни сенки с изключение на фисурите и стените на централните бронхи са патологични. Септалните линии са най - важни.

Септална линия. Пулмоналната септа е съединителна тъкан, съдържаща лимфни съдове, но обикновено те са невидими. Тя може да стане по – дебела и да се види на рентгенография.
Има два типа септални линии:
• А линии на Керли, които ирадиират в посока към хилуса в средните и горните белодробни полета. Тези линии са много по – тънки, отколкото съседните съдове и не достигат белодробния ръб.
• В линии на Керли – те са хоризонтални, до 2 см дължина и се виждат най – добре в периферията на дроба. За разлика от съдовете те често достигат края на дроба.
Две са главните причини за появяване на септални линии – пулмонален едем или карциноматозен лимфаденит.

Плевро – пулмонални сраствания. Образуват се от предходна инфекция, инфаркт и са честа причина за образуване на линейни сенки. Достигат плеврата и обикновено са свързани с видимо плеврално заболяване. Такива сраствания нямат клинично значение за пациента.

Емфизематозни були. Окръглени и пресечени от тънки линейни сенки. Много често вродени. Почти изцяло липсват кръвоносни съдове.

5. Дисеминирани петнисти сенки (нодуларни и ретикуларни).
Графията на гръдна клетка с дисеминирани и малки нодуларни сенки (2 – 5 мм) представлява диагностичен проблем. Крайната диагноза рядко може да бъде поставена без клиничните симптоми на пациента. Изразът “нодуларни сенки” означава малки, кръгли (петнисти) сенки, а “ретикуларни” – мрежовидна структура от малки линии (например фиброзиращ алвеолит). Сенки с размер до 1 мм се наричат “милиарни”.
Единични лезии с размер до 1 - 2 мм са невидими на рентгенография. Фактът, че тези малки лезии се виждат се обяснява с феномена на субепониране. Следва, че когато много малки сенки се виждат би трябвало белия дроб да е дифузно засегнат. Трябва да се има предвид, че размерът на множество малки сенки не дава представа за реалния им размер.
Често е проблем да се реши дали това засенчване изобщо съществува, тъй като нормалните малки кръвоносни съдове също могат да изглеждат като нодули или свързващи се линии. Нормалния образ на съд е една разклонена система, при която съдовете са по – широки централно и изтъняват периферно. Няма видими съдове на 1 – 2 см от края на белия дроб. Съдовете, които се виждат на напречен срез изглеждат като малки нодули, но те не са по – големи от съдовете, видени непосредствено в съседство.
Важен белег при съмнителни случаи е, че патологични сенки засенчват съседните съдове и и следовтелно границите на медиастинума и диафрагмата могат да не бъдат ясно очертани като при норма.

Множествени пръстеновидни сенки с разер 1 см или повече. Наблюдават се при бронхектазии и представляват дилатирани дебелостенни бронхи. Ако съдържат вода или течност показват течни нива.

Дисеминирани малки пулмонални калцификати. Появяват се след пулмонална инфекция – туберкулоза, хистоплазмоза, шарка, хемосидероза.

6. Наличие на кухини или калцификати.

Калцификати. Наличието им изключва диагнозата “малигнена лезия”. Те често се откриват при хамартом, туберкулом или гъбичков гранулом. Хамартомът калцифицира с формата на пуканка. КТ е с голяма стойност при откриване на калцификати, както и за потвърждаване, че те са вътре в лезията.

Кухинна сянка, разпад. Ако в средата на масата има некроза, която в последствие се изкашля, то вътре в лезията се вижда въздух. Това се съчетава с течност, при което се говори за хидроаерична сянка. Въздухът трудно се доказва. Той се вижда като повишена прозрачност вътре в лезията, особено на КТ. Много често се среща при абсцеси, относително често при карцином и рядко при метастази. Не се среща при доброкачествени тумори и неактивен туберкулом.

Тумор с разпад - има неравномерно дебела стена!

Повишена прозрачност на белите дробове.
При емфизем е генерализирана. Локализирано нарастване на прозрачността само в едната половина е белег за компенсаторен емфизем. Ако лоб или цял бял дроб е колабирал останалата част на дроба се раздува компенсаторно.
При пневмоторакс. Тази диагноза зависи от визуализирането на белодробен ръб с въздух периферно от него. При редукция на мастна тъкан (мастектомия, например) също може да има повишена прозрачност.

Преврален излив.
Рентгенографичния изглед на течността в плевралната кухина е един и същ, без значение вида на течността (ексудат, трансудат, кръв, гной). При конвенционална рентгенография или томография изливът може да скрие патология на белия дроб.

Свободна плеврална течност.
Събира се в най – ниската част на плевралната кухина и винаги запълва косто – диафрагмалните ъгли. Дава два главни образа, обикновено съчетани един с друг.
1. Течността заобикаля белия дроб високо латерално и по – ниско медиално. Запълва фисурите, особено в долния край на косата фисура. Много изливи могат да достигнат до белодробния връх (линия на Дамоазо - Елис).
2. При обширни изливи може да се види малко или да не се види течност, достигаща до гръдната стена. Това се означава като субплеврален излив (диафрагмален плеврит). Горната граница на течността е с почти същата форма като нормалната диафрагма. Тъй като истинската диафрагмална сянка е засенчена от течността много е трудо да се каже дали има течност или не. За това се прави латерография – пациентът ляга на една страна и ако има течност тя се разнася и се вижда в цялата част на белия дроб.