Лекции по Медицина

31. Стави

Ставните повърхности на синовиалните стави са покрити с хрущял. Той и меките тъкани не се виждат на рентгенография, както и синовията, синовиалната течност, капсулата и лигаментите.
Ставният кортекс е добре очертана линия в самия край на костта.

Методи на изследване:
1. Обзорна графия. Главен метод.
2. ЯМР. При менискусни или лигаментни разкъсвания в коляното, ротаторно разкъсване в рамото, аваскуларна некроза в бедрото.
3. КТ. За доказване разкъсване на на менискус, рядко разкъсване в раменната става.

Ставни заболявания.
Делят се на две групи:
1. Възпалителни – артрити, остеоартрити
2. Дегенеративно – дистрофични – артрози, остеоартрози

Рентгенови белези на артритите са:
1. Стесняване на ставното пространство, поради деструкция на ставния хрущял. Наблюдава се при почти всички форми на ставни заболявания, с изключение на аваскуларните некрози.
2. Подуване на меките тъкани – при артрит съчетан с излив или периартикуларно възпаление. Мекотъканното възпаление е белег за възпалителен артрит.
3. Остеопороза – на костите около ставата и е изключително тежка при ревматоиден и туберкулозен артрит.

Рентгеновите белези показват етиологията на артрита:
1. Костни ерозии – в областта ставния кортекс се съчетава с деструкция на ставния хрущял. Дължи се на:
• Възпалително свърх нарастване на синовията – панус – при ревматоиден артрит, ювенилен ревматоиден артрит (болест на Still), псориазис, болест на Райтер, болест на Бехтерев, туберкулоза.
• Реакция на отлагане кристали при подагра.
• Пиогенен артрит и туберкулоза.
• Синовиално свърх нарастване, дължащо се на чести кръвоизливи при хемофилия.
• Синовиален сарком.
2. Остеофити, субхондрална остеосклероза и кисти – белези на остеоартрит.

Ревматоиден артрит.
Най – често срещания артрит с неизвестна етиология. Автоантитела (т.нар. ревматоиден фактор) могат да бъдат намерени при 75% от болните. Ревматоидният артрит е свързан със серопозитивност с ревматоидни фактори. Има и такива атртрити, които са серонегативни по ревматоидни фактори – болест на Бехтерев, псориатричен артрит, синдром на Райтер.
Ревматоидният артрит е полиартрит, дължащ се на възпалително разместване на синовията, засягащо малките стави на ръце и крака, с относително запазване на терминалните интерфалангеални стави.
Ранните изменения се изразяват с подуване на периартикуларните тъкани и остеопороза. Деструкциите от пануса водят до стесняване на ставното пространство, което се последва от малки ерозии в ставните краища. Те често се виждат около метатарзо- или матакарпофалангеалните стави, проксималните интерфалангеални стави и proc. styloideus ulnae.
Улнарната девиация обикновено е краен стадий. При тежка деструкция състоянието е arthritis mutilans. Подобни изменения има и в по – големи стави. При такива случаи остеоартрозата може да бъде съчетана и суперпонирана върху ревматоидиния артрит.
При тежко изразено заболяване може да има сублуксация на атланто – аксиалната става. Дължи се на халтавост на трансверзалния лигамент, който задържа зъбовидния израстък срещу предната дъга на атласа. Разстоянието между наго и челото на денса става по – голямо от 2 мм. Атланто – аксиалната сублуксация може да се види на рентгенова графия на шия, когато главата е във флексия.

Други ерозивни артропатии.
Анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев). Две основни форми:
1. Десцендираща или болест на Бехтерев, която е по – рядка.
2. Асцендираща или болест на Щрюмпел – Пиер Мари и е по – честта.
Анкилозиращият спондилит е хронично възпалително заболяване с неясна етиология, засягащо предимно гръбначни стълб и сакроилиачните стави. Честотата е 1% при мъже и е много по – голяма от тази про жените. Има взаимодействие с антигена за тъканна несъвместимост HLA – B27. Засяга мъже на възраст около 15 – 35 години. Заболяването започва от сакроилиачите стави и продължава нагоре.
Рентгенологични белези са лъжливо разширение на сакроилиачните стави от предозиране кортикалиса и субхондрална остеопороза, размазаност на ставните очертания, ивицеста остеопороза в съседство. Може да се наблюдават синдезмофити, които представляват мост между два прешлена. Те обхващат прешлените от всички страни и се изравнява плътността на целия гръбначен стълб – с форма на “ бамбукова пръчка”, като може да настъпи ректификация – изправяне на гръбначния стълб (заличаване на извивките му). Сакроилиачните синхондрози в късни етапи са заличени. Може да има вкалцявания в илеосакралните и илеолумбалните лигаменти, което е вижда на ЯМР.

Подагра.
Отлагане на уратни кристали в стави и съседни кости. Дава образ на артрит и засяга метатарзофалангеална става І. Най – ранния белег е подуване на меките тъкани. По – късно се наблядават ерозии, които са добре очертани, остеосклеротични и са на растояние от ставния кортекс. Това са уратни отлагания в костта. По някога са обширни.
Подуванията се означават като тофи и са отлагания от натриев хлорат. Може да се види и отлагане на калций в тофите.

Дегенеративни дистрофични заболявания на костите. Артрози.
Общ термин за описание на дегенеративни промени във всеки тип става. Терминът остеоартроза се определя като невъзпалителна локална дегенерация на ставния хрущял. Различават се първична остеоартроза при липса на субективна клинична анамнеза за костно – ставно заболяване преди това. Касае се за чист дегенеративен процес, свързан с остаряване на хрущяла.
Вторична остеоартроза се появява независимо от възрастта, след травма, възпаление, неправилна позиция на ставата и др.
Рентгенологични белези за остеоартроза:
1. неравномерно стесняване на ставното пространство на мястата на най – голямото натоварване на ставата. Например в тазобедрена става стесняването е максимално в горната част, докато при коляното – медиално.
2. субхондрална остеосклероза от двете страни на ставата
3. субхондрални микрокисти
4. оток в меките тъкани
5. остеофити – костни израстъци по ръбавете на ставната повърхност, като може да се достигне до пълно блокиране на ставата.

Дегенеративни заболявания на гръбнака.
Основна форма на дегенерационния процес, засягащ интервертебралните дискове са остеохондрозата и спондилозата. Процесът, който се развива на равнището на малките гръбначни стави е спондилартрозата.
Междупрешленната остеохондроза с дегенеративно дистрофични поражения на диска в основата на което лежи първична дегенерация на нуклеус пулпозус.
Рентгенологични белези:
1. рязко стеснение на поразените дискове.
2. ръбови остеофити.
3. склероза на телата на прешлените в съседство.
4. осификация на лигаментум лонгитудинале антериус.
5. дислоциране на прешленните тела едно спрямо друго.
6. вакуум феномен – въздух вътре в диска, най – често при некроза на нуклеус пулпозус. Вижда се на КТ.

Деформираща спондилоза.
Дегенерация на вътрешните части на анулус фиброзус, което създава условия за херниране на нуклеус пулпозус и изтласкване на предния лигамент.
Рентгенологични белези:
1. остеофити по страничните ръбове.
2. височината на дисковете е запазена.
3. липсва субхондрална остеосклероза.

Спондилартроза.
Това е арторза на истинските гръбначни стави (т. нар. диартрози). Процесът започва от ставния хрущял. Рентгенологично се прилагат специални центражи – полупрофил или коси проекции, на които гръбначния стълб предимно в шийната област се вижда стеснение на ставната кухина, субхондрална остеосклероза, деформиране на интервертебралния форамен и остеофити по ставните ръбове.

Асептични (аваскуларни) костни некрози.
При възрастни се говори за асептична некроза, т. е. при завършен цикъл на развитие на епи- мета- и диафизарно образуване. При деца се говори за асептична остеохондроза – незавиршен цикъл на вкостяване. При деца и при възрастни асептичните некрози се получават при съдови лезии с последваща исхемия. Последната се получава при кортикостероидна терапия, колагеноза, лъчетерапия, съповидноклетъчна анемия, кесонна боласт, при фрактури.
Рентгенологичното изследавне е водещо за диагнозата. При определени локализации сцинтиграфията с 99Тс дава ранна диагноза преди рентгенографията, а за КТ и ЯМР да не говорим.
Рентгенологични белези:
1. Повишена плътност на субхондралната кост.
2. Неправилност на ставния контур
3. Фрагментация на костта – хрущялното пространство е запазено или разширено.

В зависимост от възрастта се наблюдават предилекционни изменения.
• 5 – 10 години. Асептична некроза в проксималната епифиза на фемура – болест на Пертес.
• 10 – 15 години. Остеохондроза на епифизите на предния ръб на тибията – болест на Осгут - Шлатер. Остеохондроза на тубер калканеи – болест на Шиндс.
• Над 15 години. Остеохондроза на ос лунатум – болест на Ким – Бьорг. Асептична остеонекроза на прешлените – болест на Шойнам – Мал.

Болест на Пертес.
Аваскуларна некроза на бедрената глава при деца. Бедрената глава се кръвоснабдява от a. circumflexa post. При обструкция на един клон или на ствола и се нарушава кръвоснабдяването на костта и се получава исхемия (не думай!). Характеризира се с болки в бедрото и куцукане. В началото рентгенографската находка може да бъде негативна. Ранен радиологичен белег е липсата на натрупване на изотоп в caput femuris. ЯМР дава диагнозата преди рентгенографията. Загубата на нормалния сигнал в костния мозък в Т1 изображение е ранен резонансен белег.
Различаваме 5 поредни фази:
1. Начален стадий. Може да няма изменения. По – късно се появява субхондрално разположена лентовидна остеопоротична зона в главата на бедрената кост.
2. Некротична фаза. Главата на фемура се уплътнява, ставните очертания стават неравни, ставната празнина е разширена.
3. Стадий на секвестриране. Фрагментация на ядрото на главата, появяват се периостални наслоявания и субхондрална остеосклероза в областта на бедрената шийка. Може да има два пътя на развитие:
4. Репарация – реконструира се формата и цялостта на главата до пълно изчезване на фрагментите. Това са признаци на пълно оздравяване. Другия изход е
5. Трайни последствия. Коскетовидно деформиране и уплътняване на главата.
Болестта на Пертес може да се наблюдава и билатерално. Лечението включва остеотомия на фемур или биологична остеотомия.

Вродена луксация на бедрената става.
Трудно може да се диагностицира в неонаталния период рентгенологично. По – късно рентгеновата графия има по – голяма стойност, но такива случаи са рядкост. Заболяването се лекува в неонаталния период и диагнозата се поставя клинически. На рентгенография може да се види странично и изместване нагоре на caput femuris, както и разширение на ацетабулния покрив. Ехографията е по – добър метод за диагностика в случая. Виждат се хрущялни структури, така че може да се изследва взаимовръзката между хрущяла на фемура и ацетабулума.