Лекции по Медицина

20. Стерилитет, профилактика. Диагноза и лечение. Антиконцепция

Определение - неспособност на семейна двойка при редовен полов живот от една година да осъществи забременяване. Различаваме:
Първичен стерилитет – жената въобще не стига до бременност
Вторичен стерилитет – когато след една или повече бременностти не може да се развие бременност /аборт, раждане или извънматоча бременност/
У нас има 250 000 двойки, стерилни. Счита се, че около 50% причините са у жената и 50% -в мъжа, 15% - у двамата партньора.
Стерилитетът бива първичен и вторичен.
Етиология:
Причини при жената: възраст, ендокринен - ановулация, възпалителни –салпингити, хламидиина инфекция; ендометриоза; вродени аномалии на жпо.
Причини при мъжа: качество на спермата, други - възраст, тютюнопушене, наркотици, професии, хранителни навици и т.н.
Поведение - оценка на семейната двойка
1. Анамнеза: брой полови контакти, прекарани заболявания от гинекологичен произход, менструален цикъл –ритъм продължителност и други, хронични заболявания, абдоминални операции, затлъстяване, вредни навици – и на партньора: спермограма, операции, медикаменти, вродени заболявания /варикоцеле, крипторхизъм/ и придобити възпалителни напр. Заушка, епидидемит и други.
2.клиничен преглед при мъжа и жената- обш оглед за ръст, тегло, белези на андрогенизация, млечни жлези и други.
3.диагностични методи:
 Крива на базалната температура
 Хормонални изследвания базисно ниво на 11 хормона
 Влагалищна посявка
 Пост коиталин тест, постинсеминационен тест /имунологичен тест/
 Хламидиина и други трансмисивни инфекции- хепатит а б с, спин, токсоплазмоза, цитомегаловирус
 Кръвна група и ппк
 Узд, хсг и хсс, лс –диагностична и терапевтична
 Функционални хормонални тестове
 Спермограма
 Биопсия на ендометриум
 Основни причини за нарушение на женската фертилност:
 1. От ххя- ос: хиперпролактенемия, анорексия, спортни натоварвания, генетични, спкя, ту на яйчника, ендометриоза
 2. От страна на матка, тръби и шийка: инфекции, хламидиоза, ендометриоза, ендометрити, миома, вродени малформации на матка, ендоцервицити, травми на мат. Шийка, спермален имунитет и други.
 3. Вагинални, психични, екстрагенитални, идиопатични - вродени и възпалителни заболявания на вагината, болести на щитовидна жлеза и надбъбрек, диабет,
 Основни причини при мъжа:
 1. Хипоталамо- хипофизарни причини - инсуфициенция на аденохипофиза;
 2. Вродени болести на тестисите –генетични /хипосподия, фимоза/, възпалителни;
 3. Смущения в семенните пътища –стенози, ретроградна еякулация;
 4. Имунологични – образуване на антиген-антитяло;
 5. Психични – недостатъчна ерекция или преждевременна еякулация.
 В зависимост от причините предлаганата терапия може да бъде:
 1. Хормонална при жената и мъжа - целта е да се предизвика овулация или подобри качествота на спермата
 2. Оперативна - при двамата партньора с цел корекция на вродения дефект или придобито запушване на тръбите. Всички операции са максимално щадящи и рано направени независимо от пола- за предпочитане е микрохирургията.
 3. Инсеминация - хомо или хетероложна; интраутеринна, интрацервикална.
 4. Фертилизация in vitro/ ivf/
 техники при арт:
 gift-в тръбата се инсерират повече на брой овоцити
 zift- трансфер на зигота
 icsi/ intracytoplasmic sperm injection/ - интрацитоплазмена инжекция на срерматозоид при дефект в спермограмата.
 Метод:
 Овариална стимулация по кратък или дълъг протокол
 Критерии за прекратяването - мониториране на е2 и фоликулометрия
 Пункция на фоликул -34 часа с вагинален узд
 Оплождане и in vitro култура - след центруфигиране на спермата
 Трансфер или замразяване - 3-5 ден след фоликулярната пункция

 Съществуват рискове при изкуственото оплождане.
 кръвотечения в абдомена при пункцията на фоликула;
 възможност от инфекции;
 хиперстимулационен синдром до асцит и хидроторакс;
 тромбози, налагащи спешна хоспитализация.
 въпросът има и юридическа страна. В нрд всяка година настъпват промени в изискванията за възраст, брой опити, цена и други законни отношения
Антиконцепция
Предпазването от бременност е елемент на семейното планиране, което е част от общите проблеми на демографията и контрола на населението. Съществува голямо разнообразие на контрацептивни методи и въпреки това те се разделят на:
естествени, бариерни, вътрематочни и хормонални.
Оценка за сигурността на всеки метод се определя от ип /индекс на пърл/.
Броят на настъпилите бременностти при 100 жени използвали един и същ метод за 1 година, т.е. Колкото е по-нисък индексът, толкова е по-сигурен методът. Изборът на метод е строго индивидуален и трябва да отговаря на определени условия и индикации.
 Степен на сигурност
 Обратимост
 Странични явления
 Приемлива цена
 Да се възприема от двамата партньори
 1. Естествени методи ип 80
 - подбор на интервала - м. По кнаус- огино; ип 35
 - базална температура ип 1
 - coitus interuptus ип 38
 2. Химически методи
 - вагинални промивки ип 41
 - спермицидни субстанции ип 4-6
 3. Механични методи
 - кондоми ип 3,6
 - влагалищни диафрагми ип 6
 - интраутеринни песари ип 2,7
 4. Хормонални
 - монофазни ип0,2-0,4
 - секвенциални ип 0,5
 - минипиле ип 1,5
 - депо препарати ип 0,5
 5. Оперативни методи –дефинитивна котрацепция
 - жени - коагулация та маточни тръби
 - мъже - вазектомия
 6. Посткоитални - за спешна контрацепция/ morning after pill /
 Всяка методика и особено хормоналните препарати имат изисквания за прием, продължителност, странични действия, контраиндикации, паритет, възраст, взаимодействие с други препарати, време и начин на приемане.
 Поради различната комбинация и съотношение на е:г хормони в различните видове, трябва строго познаване на действието на всеки контрацептив и с каква цел се изписва. При някои жени има проблем с възстановяване на фертилността след спирането им.