Лекции по Медицина

9. Глаукома - клиника и лечение

Глаукома- прогресивна оптична невропатия , характеризираща се с типични промени в диска на зрителния нерв , съответстващи на промени в зрителното поле , които се дължат на високо за съответното око вътреочно налягане.

Глаукомата се дели на: първична – откритоъгълна и закритоъгълна; вторична – откритоъгълна и закритоъгълна; детска глаукома.

Вътреочното налягане- чувствителността на главата на зрителния нерв към вътреочното налягане е индивидуална. Глаукома с нормално \ ниско налягане. Нормалното вътреочно налягане има относителна стойност, но за нормални граници се приемат стойностите 12-20 mm\Hg. Отклоненията във вътреочно налягане могат да бъдат определени палпаторно. За сравнение се използва другото око на пациента или окото на екзаминатора. Измерването на вътреочното налягане става,чрез две групи методи:

• апланационни- тонометър на Маклаков- това е стар и непопулярен в развитите страни тонометър ,който все още се използва в нашата страна. Състои се от тежести с различна тегло- от 5-10 грама,които имат в двата си края порцеланова плочка. Методът е контактен и изисква прецизно почистване и дезинфекция.
• импресионни – тонометър на Шиоц- състои се от носач,завършващ със стъпало,осигуряващо опора в периферията на роговицата,в който има вграден плунжер,на който се закачат тежести с различно тегло. Вгъването,което осъществява плунжерът, е в зависимост от съпротивлението на роговицата и теглото на поставената тежест. Методът е контактен и апаратът изисква почистване след разглобяване. При сглобяване апаратът трябва да се провери на предоставения в опаковката тест.

Тонометрия на Голдман- това е най-използвания тонометър ( златен стандарт). Приставка към биомикроскопа – клинична призма с диаметър 3,06 мм. Методът е контактен. За измерването на налягането е необходимо поставяне на локален анестетик и флуоресцеин. Използва се оптиката на биомикроскопа и син филтър. През призмата се виждат два полукръга като целта е ,чрез увеличаване на натиска те да се допрат тангенциално. Поради контактния характер на метода призмата трябва да бъде почиствана и дезинфекцирана след всеки пациент.

Тонометрия на Перкинс- това е портативен,независим от биомикроскопа тонометър,който е основан на принципа на Голдман. Удобен е за работа в операционната и за болни,които имат проблем да бъдат позиционирани на биомикроскопа.

Диск на зрителния нерв- наблюдава се ,чрез офталмоскопия ( директна и индиректна).
Директната офталмоскопия се осъществява с електрически офталмоскоп. Офталмоскопът се състои от глава, в горната част,на която има източник на осветление и отвор за наблюдение. Пред осветителната система могат да бъдат поставяни различни бленди и филтри,а пред отвора за наблюдение – лещи с различна оптична сила. За този вид офталмоскопия е необходимо наблюдаващия да бъде близо до пациента.

Индиректната офталмоскопия се осъществява в специализираните очни кабинети. При нея образът на очното дъно се получава,чрез неутрализация на рефракцията на окото с леща. Индиректната офталмоскопия се извършва с индиректен офталмоскоп. Той може да бъде под формата на очила или каска и осигурява двуочно наблюдение на очното дъно.

Методи за оценка на диска на зрителния нерв:
• Конфокална сканираща лазерна томография (Heidelberg Retina Tomograph – HRT 2);
• Сканираща лазерна полариметрия ( GDx );
• Оптична кохерентна томография ( OCT);
• Анализатор на дебелината на ретината ( RTA );

Нормален диск на зрителния нерв :
• Диск
• Чашка
• Характеристики на ръба
• Съдове
• Друга патология

НДЗН – съотношение чашка / диск ( c /d ) е десетична стойност, която се получава при разделянето между диаметъра на чашката и диаметъра на диска.



Дискът на зрителния нерв при глаукома. Глаукомна екскавация:
• Повишено съотношение c/d
• Избутване на съдовия сноп
• Хеморагии

Нормално периферно зрение – остров на зрението заобиколен от море от тъмнина:
• Триизмерна структура
• Различна светлочувствителност
• Зависи от анатомията

Изследването на зрителното поле се нарича периметрия- това е контролен способ. Тя е статична/ динамична и механична/компютърна.

Промените в диска (атрофия) водят до промени в зрителното поле, при глаукома те са:
• Увеличаване на сляпото петно
• Концентрично стеснение
• Скотоми

Първичната откритоъгълна глаукома - не са изяснени причините за възникването й, но съществуват различни теории, които се опитват да обяснят настъпващите промени от повишеното вътреочно налягане – механична, съдова, исхемична и др. Основната причина за покачване на вътреочното налягане е нарастване на съпротивлението, което среща преминаващата течност от предната очна камера в иридокорнеалния ъгъл. Тя е :

• Асимптоматична;
• Двустранна, асиметрична;
• Наследствена;
• Честота 0,3 до 2%;
• Хронично-прогресиращ ход;
• Промени в диска, периметъра, налягането; Промените са необратими.

Рисковите фактори при тази глаукома са:
• Наследственост
• Рефракционен фактор – силна миопия
• Артериална хипертония
• Атеросклероза
• Възраст над 45 години
• Вътреочна хипертензия

Според проучвания има 25 милиона болни от глаукома. Лечението на първичната откритоъгълна глаукома е чрез:
Медикаменти :
- Бета блокери,тимолол 0,25 % и 0,50%, селективни- ветаксолол.
- Простагландини Латанопрост; травопрост- повишават увеосклералния оток.
- Инхибитори на КА – дорзолами

Лазерно и оперативно. Задължителни са профилактичните прегледи.

Лазерна трабекулопластика – безкръвна процедура, чрез която се цели подобряване оттичането на вътрекамерната течност. Възможно е след прилагането й вътреочното налягане пак да се повиши.

Лазерна иридотомия – извършва се малък отвор в периферния ирис, за да може да преминава вътреочна течност директно от задната камера в предната камера и намалява условията за зеничен блок.

Лазерна деструкция ( циклодеструкция) – мощни лазерни апликации върху цилиарното тяло с цел намаляване на продукцията на камерната течност.

Трабекулектомия- хирургична интервенция,която намалява вътреочното налягане,чрез повишаване на отока. Извършва се постоянна комуникация между предната камера и лимбалната зона с оформяне на т.нар. филтрационна възглавничка. Тази операция може да се извърши и чрез поставянето на специален шънт за комуникация.

При първичната закритоъгълна глаукома основен фактор за развитието й е анатомичният. Главно къса предно-задна ос на очната ябълка, плитка предна камера, относително голяма или сферична леща и др. С напредване на възрастта настъпват изменения, водещи до блокиране на иридокорнеалния ъгъл и рязко покачване на вътреочното налягане до екстремни стойности. В началото се получава т.нар. зеничен блок, който представлява плътно съприкосновение на ириса към лещата. Това води до забавяне на преминаването на камерната течност от задна в предна камера, в следствие на което в задната камера налягането се увеличава, а в предната – намалява. Това изтласква периферията на ириса напред и затваря тесния иридокорнеален ъгъл. Тя е остра,хронична и подостра. Симптомите на острата закритоъгълна глаукома са:
• Силна болка
• Гадене / повръщане
• Намалено зрение

Признаците са:
• Повишено ВОН
• Роговичен оток
• Контестия на конюнктивата
• Средно широка разкръглена зеница
• Плитка предна камера

Лечение:
• Понижаване на налягането – локален бета блокер ;интравенозно диамокс;
• Свиване на зеницата
• Лазерна иридитомия
• Хирургическа иридектомия

Вторична закритоъгълна глаукома- камерния ъгъл е затворен от патологичен процес. Тя се дели на възпалителна,неоваскуларна и синдромална. Вторичната глаукома протича със симптоми подобни на първичната, но се добавят и симптоми на заболяването, което е довело до нея.

Детска глаукома- камерния ъгъл е променен от патологичен процес- мембрана на Баркан. Симптомите са сълзене, големи очи и асиметрия (двустранна 75%). Признаците са повишено ВОН, роговичен оток и увеличен размер-буфталм. При детската глаукома се изисква преглед с обща анестезия – измерване и оглед на налягането,роговичния диаметър, камерния ъгъл, диска на зрителния нерв. Лечението е оперативно, чрез гониотомия и трабекулотомия.