Лекции по Медицина

32. Закрити черепно мозъчни травми. Травми на гръбначния мозък

Предизвикват се от удър с тъп предмет в областта на главата, при падане от височина, при травми по време на ПТП, спортна или трудова дейност и пр.
При тях може да настъпи мозъчно сътресение ( commotio cerebre), мозъчна контузия (contusio cerebre), ф-ри на черепните кости, кръвоизлив на мозъчните обвивки.
1. Мозъчно сътресение – механизма ,по който се развива сътресението е сложен и съдържа няколко основни фактора:
- Механичен фактор – се обяснява с ролята на ликворната вълва в 3и 4 мозъчен вентрикул по време на удъра, която уврежда мозъчния ствол.
- Втори момент – настъпва мозъчен едем и набъбване, и проявите на повишен или намален вътречерепен натиск, в клиничната картина на мозъчното сътресение.
- Съдо – рефлекторен – води до хиперемизиране или кръвен застой с развиване на точковидни кръвоизливи и множество размеквания в мозъчната тъкан
При тежки форми на мозъчно сътресение се откриват дефузен мозъчен едем, мозъчно набъбване или мозъчен колапс, както и точковидни кръвоизливи.

Клинична картина – болния губи съзнание, то може да бъде от пълна кома до нарушение на съзнанието под формата на вялост, сънливост. Продължителността на загубата е различна от няколко секунди до няколко денонощия. След излизане от кома се явяват белезите на повишен вътречерепен натиск - главоболие, повръщане. Наблюдават се вегетативни разтройства – нестабилност на артериалното налягане, смущение в ритъма на дишане и пулс, изпотяване. Характерни са и психични разтройства, които се появяват след като болния дойде в съзнание – загуба на паметта.

Според тежестта и времетраенето на клиничните прояви се оформят две форми:
- Лека форма – краткотрайна загуба на съзнание и лека степен на изразеност на останалите клинични форми.
- Тежка форма – болния е в кома. Установяват се тежки вегетативни прояви (хипертермия, смущения на артериално налягане и сърдечен ритъм).

2. Мозъчна контузия – основен момент при мозъчната контузия е непосредственото смачкване на мозъчната тъкан в участъка на трвмата, се установяват различни по големина кръвоизливи в мозъчната тъкан, увреждането на мозъчните съдове може да доведе до аневризми.
Клиника – в острия стадий се наблюдава повишен вътречерепен натиск и мозъчен отток в следствие на общомозъчните прояви. Разтройството на съзнанието е по продължително и по – дълбото отколкото при мозъчно сътресение. При мозъчната контузия огнищните увреждания се проявяват няколко денеонощия след травмата, те са разнообразни, зависят от локализацията на увредените структори – моно или хемипарези, афазия, сетивни смущения. Една от тежките форми на ЧМТ е мозъчната контузия с късен церебрален кръвоизлив, тя има някоко периода: - остър период – непосредствено увреждане на мозъка. Протича със симптомите на сътресение или контузия, последван е от латентен период след този период състоянието на болния рязко се влушава.
Видове кръвоизливи: - епидурален, субдурален и субарахноидален.
Лечение – в острия период пълен покой (10 -15 дни), прилага се медикаментозно лечение за оттока, сърдечната дейност и дишането. Хирургично лечение се налага за премахване на хематома чрез пункция. След първия месец от травмата се прилага УВО в областта на грСтълб, електрофореза с НОВОКАИН, трансцеребална електрофореза с Калциев йодид. Прилага се масаж за борба с мускулния дисбаланс.

Травми на Гръбначен Мозък
Травмите на гръбначен мозък могат да бъдат открити и закрити, при закритите целостта на гр.мозък и неговите обвивки е запазено. Има три клинични форми на травми на гр.мозък :
- Сътресение (comotio) – след трамата болния усеща, че крайниците му са трудно подвижни или неподвижни, изтръпнали, трудно уринира, при изследване се установяват данни за пълно или частично увреждане на гр.мозък
- Контузия (contusio)- може да предизвика частично или пълно увреждане на напречниика на гр.мозък. Тя се дължи на разместване, счупване гръбначните прешлени поради взривна вълна или директно засягане на гр.мозък. Клиниката зависи от нивото на засягане на гр.мозък и големината на огнището на поражение (пълно или непълно прекъсване на гр.мозък). Пълното прекъсване води до загуба на проводниковите функции под мястото на увредата – развива се парализа на крайниците, анестезия на всички видове сетивност. При непълно прекъсване клиниката е същата, след известно време настъпва възтановяване на част от изгубените функции.
- Кръвоизлив (haemorrhagia) – най-често се локализира в сивото в-во на гр.мозък – в неговото шийно или поясно задебеление. Клиниката се развива внезапно с пълна парализа, проводникова анастезия от мястото на кръвоизлива надоло и тазо резервоарни смущения, разтройство на сетивността (загуба на усета за болка и температура в сегментите, в които се намира хематома. Медикаментозното лечение се състои от противооточна терапия (МАНИТОЛ, 40% глюкоза), стимулиращи лекарства (НЕВАЛИН). Когато кръвоизлива е малък операцията можеда доведе до пълно възтановяване на загубените функции.
Планът за функционално възтановяване на параплегизите включва 4 стадия :
- Първия функционален стадий (6-10 седмици след травмата). Цели се овладяване на спиналния шок, нормализиране на температурта, дих.недостатъчност, предпазване от декубитус и контрактури.
- Втори стадий – задача на рехабилитацията е приучаване на параплегиците към самостоятелност на легло. ЛФК в началото се състои в пасивни движения в ставите на парализираните крайници най – малко 2 пъти дневно. При болни с вяла парализа преди работа трябва да се проведе ММТ, масаж.
- Трети стадий – основната задача е приучаване към самостоятелност в инвалидна количка, усилено трябва да се тренира преминаването на болния от леглото на количката и обратно.
- Четвърти стадий – параплегика се приучава към ходене. При болните с вяла парализа е необходимо ДК да се стабилизират в ставите с различни фидове шини. Рехабилитацията на параплегиците често се затруднява от появата на ралични усложнения – декубитус, контрактури, уринарни нарушения тромбоемболичн усложненя.
В много страни параплегиците се възтановяват по различни програми с въведена спортна дейност, на всеки 4 години те провеждат своите олимпийски игри. Специализирани центрове за рехабилитация са НИКФР – Овча купел, София и Павел баня.