Лекции по Медицина

11. Високорискова бременност

Високорискова се смята бременността, която застрашава в по-голяма степен здравето или живота на майката или плода в сравнение с бременните, при които се очаква оптимален завършек на бременността. Бременност с висок риск са били приоритетен проблем на акушерската практика.
На фона на ниската раждаемост борбата за всеки застрашен плод е изключително актуална. Поведението се акцентира върху нови технологии на диагноза, мониториране на майчино и фетално състояние, определяне на оптимално време и метод за родоразрешение и адекватни грижи за новороденото и родилката. Все още остават открити проблеми свързани с етиологията, патофизиологията на високорисковите бременностти.
През последните години се изградиха концепции и изработиха скорингови системи за “бременностти с висок риск”. Целта им е откриване на:
1. Рискови фактори преди забременяване и застрашаващи развитието на бременността
2. Рискови фактори през ранна бременност
3. Предприемане на мерки за контрол на състоянието на плода чрез непрекъснато и последователно изследване на взаимодействието в триадата “майка – плацента – плод”.
През бременността в матката се развиват уникални механизми на циркулация и обмяна между майка и плод.основна роля за вътрематочното развитие на плода играят:
a) Възможността на майката да снабдява плода със хранителни субстанции
b) Възможност за преминаването им през плацентата
c) Способността на плода за усвояване на преминалите субстанции.
Фактори, влиияещи на феталния растеж за раждането на жив и здрав плод са многобройни.причините за застрашеност на феталното развитие биват:
І. Фетални причини;
 Хромозомни аномалии /с. На turner, с. На daun / ,
 Инфекции - вирусни/цитомегалусни, херпес, рубеола, варицела/
 Бактериални /листериоза, сифилис/, протозойни/ токсоплазмоза, малария/ и др.
 Многоплодие – най-често се касае за малформация на единия плод
 Малформации; микроцефалия, дефекти на неврална тръба или гастро-интестинални, аномалии на скелет или отделителна система

Іі майчини причини;
 Метаболитни нарушения – диабет
 Ссз – хипертония, колагеноза
 Хипоксични заболявания – астма, кифосколиоза,бронхоектазии, анемии
Ііі плацентарни причини;
 Множествени инфаркти в плацентата, патологично прикрепяне на пъпна връв, хориоамнионит, pl.praevia, abr. Рlacentae

Диагноза
 Ултразвукова
 Биофизикална фот
 Доплерова
 Кордоцентеза

Съпътстващи заболявания, утежняващи протичането на бременността

1. Високорисково раждане при седалищно предлежание
2. Високорисково раждане при тесен таз
3. Високорисково раждане при многоплодно бременност
1.седалищно предлежание е надлъжно с честота -3,5%. То се среща в няколко вида – чисто, краково, седалищно краково и други. Причините са от страна на плода и на майката – най-често аномалии на матка, при многоплодна бременност.
седалищното предлежание създава редица затруднения, което налага строги , индивидуални преценки.биомеханизмът при сп се различава от този при главично поради това ,че обиколката на седалището е 27 см , последва раменен пояс и най-твърдата част -глава с обиколка 32 см. , която се ражда последна. Поради особеностите в биомеханизма на раждене , то се води от лекар- специалист и честотата на оперативно раждане и много по-голяма от главично предлежание. Именно затова бременните се примет 10 дни по-рано в родилна клиника, не дрябва да се преносва и има особености при ръководене на раждането; по вагинален път-използват се методи за мануална помощ и мануална екстракция на плода, които са за седалище, раменен пояс и глава различни по индикации,условия и техники.
изходът на раждането и прогнозата за майката и плода са зависими от поведението на акушера и професионалния му опит.
Травматичните увреждания са много по-чести и при майката и плода; разкъсване на органи, парези и парализи, счупване на кости, мозъчни кръвоизливи и други. Заболеваемостта и пдс са неколкократно по-високи в сравнение с главично предлежание.
2. Тесен таз
Определение - таз с размери по-малки с 1,5 -2 см на един или повече размера или таз с промени във формата . Има 2 класификации; по лицман и по колдуел. Това са т.н. Анатомично тесен таз, а при нормални размери на таза - функционално тесен таз.
Диагнозата на тесен таз се прави още при регистрация в жк чрез акушерска пелвиметрия. С напредване на бременността, бременната има типична походка и симптоми при оглед на тялото и при акушерска палпация , което зависи и от паритета. Решение за начина на раждане се взема близко до втр и се определя от таза на жената и много други фактори: големина на плода, положение и предлежание, характер и сила на маточни контракции, патология на бременността, придружаващи заболявания.
Стеснението на тазовата празнина поставя лекаря пред трудни проблеми.водене на раждането и тук става per vias naturales или чрез секцио цезарея и е свързано с много оперативни намеси .
3.многоплодна бременност -акушерски особености:
 Абнормна дължина и положение на плодовете
 Фето-фетален трансфузионен синдром
 Заклещване на плодовете –колизия
 Силно преразтягане на матката – ппом и преждевременно раждане
 Първична родова слабост
 Ерн гестози и плацентарна инсуфициенция
 Пролапс на пъпна връв
 Първична опастност от преждевременно отлепване на плацента на 2-я плод
 Атония на матката в следродилния период
 Анемия на бремеността
 Интраутеринна ретардация
Водене на раждането- голям процент оперативно раждане поради:
 Има сериозна заплаха за майка или плод
 Не преносват
 При регистриране на патологични сърдечни тонове
 Винаги се налага система окситоцин за котрахиране на матката след раждане на втория плод
 Приемане по -рано от втр на бременната
При вагинално раждане, вторият плод да се роди не по-късно от 15 мин, ако не - може - секцио цезарея.
Късното откриване на многоплодна бременност корелира с неблагоприятна прогноза. Затова се препоръчва:
ранна диагноза – 7 г с. По узд
профилактична хоспитализация
профилактичен серклаж
Оптималният начин за водене на раждането е индивидуален.

Rh-изоимунизация на майката и плода/ хемолитична болест на новороденото/
Заболяването се дължи на анти тела , които се намират в кръвта на майката и преминават през плацентата.хбн представлява имунологичен конфликт между антигените на феталните еритроцити и антитела в серума на майката. Чрез антителата съществува опастност от интраутеринна при rh ( + )на плода и rh ( - ) на майкатавреда на плода на база ускорено разграждане на фетални еритроцити.
При около 20% е налице и едновременно несъвместимаст към аво системата, така че през бременността се разрушават феталните еритроцити от антителата на аво системата. /когато майчината кр. Гр. E о, на детето а или в/.
Диагностични особености при майчино-фетална изоимунизация:
 Анамнеза за rh ( - ) бременна и rh (+) баща
 Предшестваща загуба на плод
 Кръвопреливане на майката преди настояща бременност
 Данни да извънматочна бременност, спонтанен аборт и други
 Титруване на антитела: директен и индиректен coombs
При 1:8 се контролира - през 1 месец
При 1:16 амниоцентеза
 Узд наблюдение в динамика / хидрамнион,хидропс, нарастване обема на плацента, фетална подвижност и други/
 Пункция на пъпна връв за определяне кр.гр., нв и билирубин на плода
 Доплер през 15 дни
 Ранно завършване на бременността след преценка на риска

Инжектиране на анти d гамаглобулин по време на бременността
Оптимално предпазване - резус профилактика
а/ всяка неимунизирана жена rh ( -) след аборт да получи 50 гр. Анти -d гама глобулин, ако бащата е rh ( +).
б/ всяка неимунизирана rh ( -) родилка и дете rh ( + ) да се профилактира с анти d гама глобулин до 72 часа след раждането в количество от 50 до 300 мг.
Чрез провежданата постпартална профилактика степента на сенсибилизация спада с 90%. Степен на сенсибилизация при аборт до 12 г. С. Е 3,5% , а при раждането стига до15% или преминалите фетални еритроцити в майката от 20% стигат до 70% съотв.
Инфекции и бременност
физиологичната адаптация на майката през бременността е предназначена да осигури оптимални условия за развиващия се зародиш. Имунната система разпознава “свои и несвои”, като инактивира патогенните микророрганизми. Главната опастност при инфекции през бременността е за плода и новороденото. Механизмът, обемът и типът на фетални увреждания са комплексни. Специфични инфекции през бременността могат да се причинят от вирусни, невирусни агенти и други
Най-важните пренатални инфекции са познати под името torch комплекс
т – токсоплазмоза
о –луес, листериоза
r --рубеола
с –цитомегалия
н –хепатит

Допълнителна роля играят и други инфекции
hiv /причинител hiv вирус
варицела / herpes zoster/
хламидия
плазмози и микоплазми
Епидемиология и патогенеза зависи при различните агенти от:
 Срок на бременността при първичната инфекция
 Майчината веремия
 Имунната защита на бременната
Заразяването на плода става по кръвен път ,трансплацентарно и в края на бременността –по време на раждането, с кърмата. В зависимост от това може да настъпи аборт, фетална смърт,конгенитални увреждания - хидро-или микроцефалии, микрофталмии, хепатоспленомегалии, агенезии, пневмопатии идруги. Всеки причинител има специфична симптоматика и увреждане на различни органи на плода, както и клинично протичане на инфекцията на майката. Много симтоми от заразяването на плода се откриват по-късно – забавено психодвигателно развитие, хориоретинити, иктер, глухота, миокардити и т.н. Заболяванията в ембрионалния период, протичaщи с или без малформации се наричат ембриопатии.
Стратегия за откриване на симптоми у жената - разнообразни в зависимост от епидемиологичната характеристика на причинитела. Серологични,цитологични, микробиологични, вирусологични ваксинация, пренатална диагноза на пода, лечение след консултация с инфекционист, прекъсване на бременност по мед. Показания и след информирано съгласие на бременната .
При епидемии трябва пълна оценка за инфекция на бременни, превантивни съвети за лична хигиена,правилно лечение и наблюдение ,ранно откриване на инфекцията и задължително изследване на новороденото спрямо съответния агент - преценка за време, място и начин за водене на раждане и кърмене.
Спин и бременност
Начин на пренасяне на заразата : сексуален контакт, кръвен път /трансфузии, инжекции/, трансплацентарно, субпартално /задължително чрез цезарово сечение/ и с кърмата.
Съгласно наредба №47 се препоръчва на всички бременни тест за хив двукратно.
На всички пациентки със ппи се предлага изследване и за хив както и в центровете по стерилитет.
Съществува директна зависимост между вирусния товар на майката и честотата на перинатална трансмисия, стадия на болестта, продължителност и тежест на раждането. Препоръчително е раждане в 38 г. С. Чрез цезарово сечение при жени не лекувани и тези на монотерапия, което намалява риска от предаване на инфекцията на плода.
Позитивните жени и партньора + се препоръчва да не забременяват.
Живородените от серопозитивна майка –клинични и серологични контроли.
Обслужващият персонал да спазва хигиенни правила както при хепатитна инфекция.
Ендокринни заболявания и бременност: диабет и бременност

Високо рискова бременност като около 2% гестационния диабет се изявява през бременността и след раждане изчезва.гестационният диабет е комплексен синдром, свързан с въглехидратен дисбаланс. Той настъпва най-често при жени: родственици с диабет, рязко наддаване /повече от 12 кг / през бременността , гзд в предишна бременност, поликизтозни яйчници, над 25 г., минали случаи на интраутеринна фетална смърт, родени деца с наднормена тегло/ 4кг/, макрозомия в настояща бременност. Диагнозата се поставя от няколко критерия от ендокринолог.
Жени с гд имат повишен риск от развитие на диабет в по-късен период от своя живот.
Усложнения при гестационен диабет за плода
1. Спонтанен аборт,
2. Хидрамнион
3. Макрозомия
4. Загиване на плода
влияние на бременността върху диабета
Нестабилен – хипер и хипогликемии
Влошаване на съществуващите нефропатии и ретинопатии
влияние на диабета върху бременността
 Повръщания до кетоацидоза
 Хипертония
 Инфекции предимно уринарни
 Кръвоеизливи при раждането
 Следродилни ендометрити
 Ретардация на плода
Всичко това налага прекъсване на бременността предсрочно, близко до 38 г. С. , предпочитано е вагинално раждане.новороденото е незряло с рдс, в хипоглекемия, хипербилирубинемия, полицетемия, конгенитални малформации
Всички бременни подлежат на строг акушерски и ендокринен контрол, както и задължителни пренатални изследвания.

Лечението на бременните е само инсулин, , който не преминава плацентата и спирането му в следродилния период постепенно.кърменето не е противопоказано.